Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji

Prawo

medyczne

Kategoria

zlecenie

Klucze

ekspozycja diagnostyczna, identyfikacja obiektów ukrytych, ocena zdrowia, prawo atomowe, zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji

Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji jest dokumentem określającym warunki oraz zakres prac związanych z organizacją wystawy lub prezentacji. W tym dokumencie określa się cele, daty, lokalizację oraz inne istotne szczegóły dotyczące ekspozycji. Zawiera także informacje na temat odpowiedzialności za wykonanie poszczególnych czynności oraz postępowania w przypadku ewentualnych problemów czy opóźnień.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.07.2023 r. (poz. 1234)

WZÓR

ZLECENIE NA PRZEPROWADZENIE EKSPOZYCJI

Warszawa, dnia 15.08.2024 r. (miejscowość, data)

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

(nazwa i adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP 123-45-67-890 lub REGON 123456789 podmiotu wystawiającego zlecenie)

Zlecenie nr ZL/2024/08/15/001

na ekspozycję związaną z narażeniem w wyniku obrazowania pozamedycznego z wykorzystaniem urządzeń radiologicznych służące:

1) ocenie stanu zdrowia osób do celów związanych z imigracją (art. 33zg ust. 2 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1772, z późn. zm.));

2) ocenie wieku osób (art. 33zg ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe);

3) identyfikacji obiektów ukrytych w ciele ludzkim (art. 33zg ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 12.01.2000 r. – Prawo atomowe)*.

do: Szpital Specjalistyczny im. Jana Kowalskiego

ul. Szpitalna 1

01-234 Warszawa

(nazwa i adres podmiotu leczniczego)

Imię i nazwisko osoby objętej zleceniem: Anna Nowak

Data i miejsce urodzenia osoby objętej zleceniem, a w przypadku braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia − prawdopodobny rok urodzenia: 12.03.1990 r. Warszawa

Numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, o ile osoba objęta zleceniem dysponuje takim dokumentem: 90031201234

* Niepotrzebne skreślić

Miejsce zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: Mazowieckie, Warszawa, 02-345, ul. Polna 10/5

Określenie rodzaju zleconej ekspozycji diagnostycznej wraz ze wskazaniem okolicy anatomicznej podlegającej badaniu: RTG klatki piersiowej

Uzasadnienie**

Zlecenie wykonania RTG klatki piersiowej w celu oceny stanu zdrowia pacjentki w związku z procesem imigracyjnym. Badanie jest niezbędne do weryfikacji braku przeciwwskazań zdrowotnych do pobytu na terenie kraju.

Jan Kowalski

(imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu 12345 oraz podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia)

** Zgodnie z wymaganiami określonymi w art. 33zh ust. 1 i art. 33zi ust. 1 ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe.

Podsumowując, zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji stanowi podstawę do jasnego określenia warunków organizacji wystawy lub prezentacji. Dokument ten chroni interesy zarówno zlecającego, jak i wykonawcy, zapewniając klarowność i transparentność działań związanych z ekspozycją.