Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zlecenie
- Klucze
ekspozycja diagnostyczna, identyfikacja obiektów ukrytych, ocena zdrowia, prawo atomowe, zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji
Zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji jest dokumentem określającym warunki oraz zakres prac związanych z organizacją wystawy lub prezentacji. W tym dokumencie określa się cele, daty, lokalizację oraz inne istotne szczegóły dotyczące ekspozycji. Zawiera także informacje na temat odpowiedzialności za wykonanie poszczególnych czynności oraz postępowania w przypadku ewentualnych problemów czy opóźnień.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22.07.2023 r. (poz. 1234)
WZÓR
ZLECENIE NA PRZEPROWADZENIE EKSPOZYCJI
Warszawa, dnia 15.08.2024 r. (miejscowość, data)
Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
ul. Kwiatowa 12
00-123 Warszawa
(nazwa i adres, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer NIP 123-45-67-890 lub REGON 123456789 podmiotu wystawiającego zlecenie)
Zlecenie nr ZL/2024/08/15/001
na ekspozycję związaną z narażeniem w wyniku obrazowania pozamedycznego z wykorzystaniem urządzeń radiologicznych służące:
1) ocenie stanu zdrowia osób do celów związanych z imigracją (art. 33zg ust. 2 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1772, z późn. zm.));
2) ocenie wieku osób (art. 33zg ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe);
3) identyfikacji obiektów ukrytych w ciele ludzkim (art. 33zg ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 12.01.2000 r. – Prawo atomowe)*.
do: Szpital Specjalistyczny im. Jana Kowalskiego
ul. Szpitalna 1
01-234 Warszawa
(nazwa i adres podmiotu leczniczego)
Imię i nazwisko osoby objętej zleceniem: Anna Nowak
Data i miejsce urodzenia osoby objętej zleceniem, a w przypadku braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia − prawdopodobny rok urodzenia: 12.03.1990 r. Warszawa
Numer PESEL osoby objętej zleceniem, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość tej osoby, o ile osoba objęta zleceniem dysponuje takim dokumentem: 90031201234
* Niepotrzebne skreślić
Miejsce zamieszkania lub pobytu osoby objętej zleceniem oraz adres do doręczeń, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: Mazowieckie, Warszawa, 02-345, ul. Polna 10/5
Określenie rodzaju zleconej ekspozycji diagnostycznej wraz ze wskazaniem okolicy anatomicznej podlegającej badaniu: RTG klatki piersiowej
Uzasadnienie**
Zlecenie wykonania RTG klatki piersiowej w celu oceny stanu zdrowia pacjentki w związku z procesem imigracyjnym. Badanie jest niezbędne do weryfikacji braku przeciwwskazań zdrowotnych do pobytu na terenie kraju.
Jan Kowalski
(imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu 12345 oraz podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia)
** Zgodnie z wymaganiami określonymi w art. 33zh ust. 1 i art. 33zi ust. 1 ustawy z dnia 12.01.2018 r. – Prawo atomowe.
Podsumowując, zlecenie na przeprowadzenie ekspozycji stanowi podstawę do jasnego określenia warunków organizacji wystawy lub prezentacji. Dokument ten chroni interesy zarówno zlecającego, jak i wykonawcy, zapewniając klarowność i transparentność działań związanych z ekspozycją.