Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne kontynuacja

Strona 1 z 2

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE PRZYSŁUGUJĄCECOMIESIĘCZNIE – KONTYNUACJA¹⁾

IDENTYFIKACJA ZLECENIA

Unikalny numer identyfikacyjny pierwszego zlecenia wystawionego na tensam wyrób medyczny

1234/2023/WM

1234/2023/WM

CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.A. DANE PACJENTA

I.A.1 Jan

I.A.2 Kowalski

I.A.3 98010212345

I.A.4 12-01-1998

I.A.5 Mężczyzna

I.A.6 Dowód osobisty

I.A.7 ABC123456

□paszport □inny   ³⁾

I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO

I.B.1 Wkładki urologiczne

I.B.2 12

I.B.3 30

I.B.4 09-2023

I.B.5 3

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA

I.C.1 12345/01

I.C.2 Anna Nowak

I.C.3 (podpis)

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM SERWISÓW INTERNETOWYCH LUB USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ – DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

II.A. INFORMACJE DLA PACJENTA

II.A.1 2023-09-08 12:34

II.A.2 Zlecenie zweryfikowane

II.A.3 Brak uwag

II.B. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA

II.B.1 2023-09-08

II.B.2 Pozytywna

Objaśnienia:

* Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze. Drukowaniu podlegają wyłącznie wypełnione komórki.

¹⁾ Zlecenie może być wystawione wyłącznie przez świadczeniodawcę, który wystawił pierwotne zlecenie.

²⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.

³⁾ W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

Strona 2 z 2

1234/2023/WM

1234/2023/WM

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI⁴⁾)

III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA

III.A.1 2023-09-15

□ częściowa realizacja zlecenia

III.A.3 Piętnaście

III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE

III.B.1 Przychodnia Zdrowia Sp. z o.o.

III.B.2 12345678901234  ⁵⁾

III.B.3 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

III.B.4 123/2023

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

III.C.1 □ TAK □ NIE □ TAK - OŚWIADCZENIE

III.C.2 □ TAK □ NIE  ⁶⁾

III.C.3 BRAK

III.C.4 □ TAK □ NIE

III.C.5 □ NIE DOTYCZY □ TAK

III.C.6 1000,00 zł

III.C.7 80%

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A.1 12345

IV.A.2 Producent XYZ / 1234567890  ⁷⁾

IV.A.3 15

IV.A.4 10,00 zł

IV.A.5 BRAK

IV.A.6 150,00 zł

IV.A.7 0,00 zł

IV.A.8 150,00 zł

IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.B.1 2023-09-15

IV.B.2 Anna Nowak (podpis)

IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA)

IV.C.1 □ pacjent □ inna osoba odbierająca

IV.C.2 Jan  ⁸⁾

IV.C.3 Kowalski  ⁸⁾

IV.C.4 98010212345  ⁸⁾

IV.C.5 Dowód osobisty  ⁸⁾ (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL)

IV.C.6 ABC123456  ⁸⁾ (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL)

□paszport □inny   ³⁾

IV.C.7 2023-09-15

IV.C.8 Jan Kowalski (podpis)

Objaśnienia:

⁴⁾ W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne częściami świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru.

⁵⁾ Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

⁶⁾ Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

⁷⁾ Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany wydawanej sztuce wyrobu medycznego.

⁸⁾ Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.A. uległy zmianie.