Wzór Zlecenia Płatności

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 25.07.2023 (Dz. U. poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

Zlecenie płatności, o którym mowa w § 3 ust. 1b rozporządzenia

Rodzaj wniosku*

Nazwa programu*

Fundusz*

Numer zlecenia

Data rejestracji

Wprowadzający

Imię i nazwisko wprowadzającego

Dane Zleceniodawcy

Instytucja

adres:

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Poczta

123-456-789

987-654-321

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Kwiatowe

Nazwa programu

Fundusz

Czy Beneficjent posiada NIP polski?*

NIP/PESEL Beneficjenta*

1234567890

Nazwa Beneficjenta*

adres Beneficjenta:

Miejscowość*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Kod pocztowy*

Poczta

555-444-333

222-111-000

Numer ID

Dane Beneficjenta / Odbiorcy

Sektor Beneficjenta*

Czy Beneficjent jest państwową jednostką budżetową?*

Czy Beneficjent jest Odbiorcą?*

Czy Odbiorca posiada NIP polski?*

NIP/PESEL Odbiorcy*

0987654321

Nazwa Odbiorcy*

adres Odbiorcy:

Miejscowość*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Kod pocztowy*

Poczta

111-222-333

444-555-666

ul. Słoneczna 7, 11-111 Słoneczne

Nazwa programu

Fundusz

Priorytet / obszar tematyczny*

Projekt/umowa/wniosek

Działanie / Cel szczegółowy / Środek/ Obszar programowy*

Kod definiujący rolę instytucji ogłaszającej nabór*

Numer porządkowy instytucji ogłaszającej nabór*

Numer projektu / Operacji / Projektu kwalifikowalnego*

Numer umowy*

Data umowy / aneksu*

Numer wniosku o płatność

Nazwa programu

Fundusz

Rodzaj wniosku

Numer rachunku*

Dane płatności / Klasyfikacja

Kwota płatności*

Tytuł płatności*

Rodzaj płatności*

Część budżetowa*

Podczęść budżetowa*

Dysponent

Źródło finansowania*

Klasyfikacja budżetowa*

Dział Rozdział Paragraf Kwota płatności Nr decyzji MF w sprawie rezerwy celowej

Nazwa programu

Fundusz

Potwierdzam, że posiadam pisemną zgodę Dysponenta części

budżetowej na dokonanie płatności О Tak О Nie

Oświadczenie*

Dane kontaktowe w sprawie złożonego zlecenia

([email protected] / 123-456-789)*

Czy skopiować dane wniosku?*

Komentarz

− pole wypełniane automatycznie

- pole wymagane

*

OBJAŚNIENIA DO WYPEŁNIANIA ZLECENIA PŁATNOŚCI, O KTÓRYM MOWA W § 3 UST. 1B ROZPORZĄDZENIA, W POSTACI ELEKTRONICZNEJ

LP. NAZWA POLA OPIS UWAGI

Rodzaj wniosku U – środki unijne Pole wymagane

K – krajowe współfinansowanie

Nazwa programu Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane. Nazwa programu

unijnego, w ramach którego jest

realizowany projekt + Europejski Fundusz

Morski, Rybacki i Akwakultury,

Europejski Fundusz Społeczny Plus

przesznaczony na zwalczanie deprywacji

materialnej, Fundusz na rzecz

Sprawiedliwej Transformacji, instrument

„Łącząc Europę”

Fundusz Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane. Jeżeli jest tylko jeden

1. Dane Zleceniodawcy

fundusz, pole wypełniane automatycznie

Numer zlecenia Kolejny numer w danym roku oraz Pole wypełniane automatycznie

systemowy wyróżnik perspektywy

finansowej

Data rejestracji Pole wypełniane automatycznie

Wprowadzający Login wprowadzającego Pole wypełniane automatycznie

Imię i nazwisko Pole wypełniane automatycznie

wprowadzającego

Instytucja Pole wypełniane automatycznie

Miejscowość Pole wypełniane automatycznie

Ulica Pole wypełniane automatycznie

Nr domu Pole wypełniane automatycznie

Nr lokalu Pole wypełniane automatycznie

Kod pocztowy Pole wypełniane automatycznie

Poczta Pole wypełniane automatycznie

[TELEFON] Pole wypełniane automatycznie

[TELEFON] Pole wypełniane automatycznie

[ADRES] Pole wypełniane automatycznie

Nazwa programu Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Fundusz Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Czy Beneficjent posiada NIP Tak/Nie Pole wymagane

polski? (chodzi o numer NIP będący polskim

identyfikatorem podatkowym)

NIP/PESEL Beneficjenta Pole dla NIP walidowane według Pole wymagane (w zleceniu programu

2. Dane Beneficjenta/Odbiorcy

obowiązującego algorytmu Fundusze Europejskie dla Rybactwa pole

wymagane, jeżeli niewypełnione jest pole

[PESEL]).

Jeżeli Beneficjent posiada NIP

zagraniczny lub tylko numer [PESEL],

możliwy jest

wpis poza obowiązującym algorytmem po

uprzednim odznaczeniu pola „Czy

Beneficjent posiada NIP polski?”

[PESEL] Pole walidowane według Tylko w zleceniu programu Fundusze

obowiązującego algorytmu Europejskie dla Rybactwa

Nazwa Beneficjenta Pole wymagane

Miejscowość Pole wymagane

Ulica Pole wymagane

Nr domu Pole wymagane

Nr lokalu

Kod pocztowy Pole wymagane

Poczta

[TELEFON]

[TELEFON]

Numer ID Pole walidowane według Tylko w zleceniu programu Fundusze

obowiązującego algorytmu Europejskie dla Rybactwa

Sektor Beneficjenta P – prywatny Pole wymagane.

S – samorząd Do wybrania jedna z wartości

A – administracja państwowa

Czy Beneficjent jest państwową Tak/Nie Pole wymagane.

jednostką budżetową? Do wypełnienia jedynie w przypadku

sektora „administracja państwowa”

Czy Beneficjent jest Odbiorcą? Tak/Nie Pole wymagane.

Jeżeli tak, to dane Beneficjenta są

kopiowane do danych Odbiorcy

Czy Odbiorca posiada NIP Tak/Nie Pole wymagane

polski? (chodzi o numer NIP będący polskim

identyfikatorem podatkowym)

NIP/PESEL Odbiorcy Pole dla NIP walidowane według Pole wymagane (w zleceniu programu

obowiązującego algorytmu Fundusze Europejskie dla Rybactwa pole

wymagane, jeżeli niewypełnione jest pole

[PESEL]).

Jeżeli Odbiorca posiada NIP zagraniczny

lub tylko numer [PESEL], możliwy jest

wpis poza obowiązującym algorytmem po

uprzednim odznaczeniu pola „Czy

Odbiorca posiada NIP polski?”

[PESEL] Pole walidowane według Tylko w zleceniu programu Fundusze

obowiązującego algorytmu Europejskie dla Rybactwa

Nazwa Odbiorcy Odbiorca, na rzecz którego powinna Pole wymagane

zostać dokonana płatność

Miejscowość Pole wymagane

Ulica Pole wymagane

Nr domu Pole wymagane

Nr lokalu

Kod pocztowy Pole wymagane

Poczta

[TELEFON]

[TELEFON]

[ADRES]

Nazwa programu Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Fundusz Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Priorytet / Obszar tematyczny Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane.

3. Projekt/umowa/wniosek

Możliwe do wybrania mogą być jedynie

pozycje zgodne z wcześniejszym wyborem

Działanie / Cel szczegółowy/ Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane.

Środek / Obszar programowy Możliwe do wybrania mogą być jedynie

pozycje zgodne z wcześniejszym wyborem

Kod definiujący rolę instytucji Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane (nie dotyczy instrumentu

ogłaszającej nabór „Łącząc Europę” w sektorze transportu

oraz programów Fundusze Europejskie dla

Rybactwa i Fundusze Europejskie Pomoc

Żywnościowa)

Numer porządkowy instytucji Dwucyfrowy numer – możliwość Pole wymagane (nie dotyczy instrumentu

ogłaszającej nabór wyboru wartości w zakresie od 00 „Łącząc Europę” w sektorze transportu

do 99 z listy rozwijalnej oraz programów Fundusze Europejskie dla

Rybactwa i Fundusze Europejskie Pomoc

Żywnościowa)

Numer projektu / Operacji / Zgodnie z SL Pole wymagane

Projektu kwalifikowalnego (w zleceniu Europejskiego Funduszu

Morskiego, Rybackiego

i Akwakultury, Europejskiego

Funduszu Społecznego Plus

przeznaczonego na zwalczanie

deprywacji materialnej oraz

instrumentu „Łącząc Europę”

pole zezwala na dowolny wpis poza

słownikiem)

Numer Umowy Zgodnie z SL Pole wymagane

(w zleceniu Europejskiego

Funduszu Morskiego, Rybackiego

i Akwakultury, Europejskiego

Funduszu Społecznego Plus

przeznaczonego na zwalczanie

deprywacji materialnej oraz

instrumentu „Łącząc Europę” pole

zezwala na dowolny wpis poza

słownikiem)

Data umowy / aneksu Pole wymagane

Numer wniosku o płatność Zgodnie z SL Pole wymagane w przypadku wypłaty

(w zleceniu Europejskiego refundacji oraz w przypadku gdy zaliczka

Funduszu Morskiego, Rybackiego jest wypłacana na podstawie wniosku

i Akwakultury, Europejskiego o płatność

Funduszu Społecznego Plus

przeznaczonego na zwalczanie

deprywacji materialnej oraz

instrumentu „Łącząc Europę” pole

zezwala na dowolny wpis poza

słownikiem)

Nazwa programu Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Fundusz Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Rodzaj wniosku Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Numer rachunku Pole walidowane według Pole wymagane

obowiązującego algorytmu. Numer

rachunku, na który powinna zostać

dokonana płatność

Kwota płatności Dopuszczalna wartość większa od Pole wymagane

4. Dane płatności / Klasyfikacja

zera

Tytuł płatności Automatycznie będą wpisane numer Pole wymagane

zlecenia i numer projektu, pozostałe

pole pozwala na wolny wpis łącznie

do 140 znaków

Rodzaj płatności Z – Zaliczka Pole wymagane

R – Refundacja poniesionych

wydatków

Część budżetowa Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane

Podczęść budżetowa Zgodnie ze słownikiem Pole wymagane

Dysponent Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Źródło finansowania RC – Rezerwa celowa Pole wymagane.

CB – Część budżetowa „NW – Niewygasające wydatki” do

NW – Niewygasające wydatki wyboru tylko dla zleceń krajowego

współfinansowania

Dział Pole walidowane według Pole wypełniane automatycznie na

obowiązującego algorytmu podstawie pola „Rozdział”

Rozdział Pole walidowane według Pole wymagane.

obowiązującego algorytmu Do kwoty zlecenia może być przypisany

tylko jeden rozdział klasyfikacji

budżetowej

Paragraf Pole walidowane według Pole wymagane.

obowiązującego algorytmu Do kwoty zlecenia może być przypisany

tylko jeden paragraf klasyfikacji

budżetowej

Kwota płatności Pole wypełniane automatycznie

Numer decyzji MF w sprawie Pole wymagane, jeżeli jako źródło

rezerwy celowej finansowania wybrano RC – rezerwę

celową

Nazwa programu Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Fundusz Zgodnie ze słownikiem Pole wypełniane automatycznie

na podstawie wcześniejszego wyboru

Oświadczenie Potwierdzenie zgody dysponenta Pole wymagane.

5. Oświadczenie

przez wybór właściwego pola Domyślnie ustawiona wartość „Tak”

„Tak” lub „Nie”

Dane kontaktowe w sprawie Pole wymagane

złożonego zlecenia

([ADRES] / [TELEFON])

Czy skopiować dane wniosku? Dane są kopiowane do następnego Pole wymagane.

zlecenia płatności Domyślnie ustawiona wartość „Nie”

Komentarz Miejsce na wpisanie informacji

przeznaczonej dla osób

podpisujących zlecenie