Zeznanie świadka

Do sprawy znak: ZUS/1234/2023 dnia 24.05.2023 r.

w Oddziale, Inspektoracie ZUS

w Warszawie

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie emerytalno-rentowej Anna Kowalska ur. 15.03.1958

imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie

Ja niżej podpisany(a) Jan Nowak ur. 12.10.1955

zam. w ul. Polna 12, 00-001 Warszawa legitymujący(a) się dowodem osobistym

Nr 55101201234 zatrudniony(a) w Zakład Usługowy "Kwiat"

w charakterze Kierownik emeryt – rencista 1234567

podać numer emerytury lub renty

w stosunku do zainteresowanego – obcy – powinowaty – krewny znajomy

podać stosunek powinowactwa – pokrewieństwa

świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawie-

nia wolności do lat 3, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam co następuje:

Anna Kowalska wówczas zamieszkały(a)

w ul. Kwiatowa 1, 01-001 Warszawa był(a) zatrudniony(a) (wykonywał pracę) w:

1) Spółdzielnia "Owoce i Warzywa" i ul. Sadowa 2, 02-002 Warszawa

w okresie od 01.05.1980 do 31.12.1995

w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko) Sprzedawca

2) Praca była stała – sezonowa – dorywcza. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku – tygodni w miesią-

cu – dni w tygodniu trwało zatrudnienie 6 miesięcy

3) Praca była wykonywana w pełnym – niepełnym wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać – ile

godzin trwało zatrudnienie 4 godziny

4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak – nie – nie jest mi wiadome tak

ZUS Rp-8

5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne):

tak – nie – nie jest mi wiadome nie

6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ

Pracowałem w tym samym czasie w sąsiednim sklepie.

Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego

zatrudnienia 01.06.1980 - 31.12.1995, posiadam świadectwo pracy.

Ponadto jest mi wiadomo, że Anna Kowalska nie może przedłożyć

zaświadczenia o zatrudnieniu z zakładu pracy – od pracodawcy (oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu, urzędu

– organu założycielskiego lub nadrzędnego), ponieważ

Spółdzielnia uległa likwidacji, a dokumenty zostały zniszczone w pożarze archiwum.

Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu.

..................................... .....................................

podpis i pieczątka służbowa data własnoręczny podpis świadka data

pracownika spisującego zeznanie

.....................................

podpis i pieczątka służbowa data

potwierdzającego podpis świadka

UWAGA:

Własnoręczność podpisu świadka może potwierdzić płatnik składek kompletujący wniosek, właściwy organ administracji rządowej

lub jednostka samorządu terytorialnego, notariusz, konsul RP albo oddział (inspektorat) ZUS.

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-8