Zbiorczy Wykaz Niezaspokojonych Roszczeń Pracowniczych

Oznaczenie podmiotu składającego¹⁾

....................................................

....................................................

....................................................

(Zakład Produkcyjny "Słoneczko" i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatowo)

ZBIORCZY WYKAZ

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy

(ul. Polna 23, 12-345 Miasto i 01.01.2023 - 31.03.2023)

Nr identyfikacyjny REGON, o ile został nadany 123456789

NIP, o ile został nadany 9876543210

Nazwa banku i numer rachunku bankowego Bank PKO BP 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

w Warszawie²⁾

Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121)

oświadczam, że od dnia 01.04.2023 roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 wyżej wymienionej ustawy, z uwagi na

brak możliwości regulowania wymagalnych zobowiązań pieniężnych, co potwierdza załączone zaświadczenie od biegłego rewidenta oraz

trwający proces likwidacji majątku firmy. oraz że:

1) osoby ujęte w przedstawionym wykazie są osobami spełniającymi warunki, o których mowa w art. 10 tej ustawy, bądź osobami, o których mowa w art. 11;

2) osobom ujętym w przedstawionym wykazie nie były wypłacone - wnioskowane do wypłaty - świadczenia w związku z niewypłacalnością, która zaistniała

wcześniej w odniesieniu do tego samego pracodawcy, w rozumieniu art. 13 tej ustawy.

Kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, wykazanych w załączniku A do zbiorczego wykazu

Podstawa prawna świadczenia

Wynagrodzenia

Odprawa pieniężna^{9), 10)}

Łączna kwota

Kwota stanowiąca

Kwota składek na ubezpieczenia

odszkodowanie

z art. 361 Kodeksu

podstawę wymiaru

społeczne: emerytalne, rentowe

i dodatek

wnioskowanych

i wypadkowe finansowana ze środków

wyrównawczy⁷⁾

do wypłaty

płatnika/pracodawcy, ustalona

ekwiwalent za urlop⁸⁾

świadczeń z FGŚP

na ubezpieczenia

społeczne ustalona

odpowiednio dla kwoty z kolumny 15¹¹⁾

Adres zamieszkania

(suma kwot

z tego:

Lp.⁴⁾

Imię i nazwisko

uprawnionego

uprawnionego

nr PESEL^{4), 5)}

I II III

m-c m-c m-c

I m-c II m-c III m-c

pracy⁶⁾

z kolumn od 5

do 13)

od kwot wykazanych

w kolumnach 5-8¹¹⁾

emery-

rento-

wypad-

I II

m-c m-c

Łączna

talna

wa

kowa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jan Kowalski ul. Słoneczna 1, 00-002 Słoneczne 90010112345

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem*)

1. Niniejszy zbiorczy wykaz jest składany w związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*).

2. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone w dniu: 10.05.2022, przez Anna Nowak/w dniu: 15.06.2021, przez Jan Kowalski*)

3. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane w dniu: 20.07.2020, przez Anna Nowak/w dniu: 25.08.2019, przez Jan Kowalski*)

*) Niepotrzebne skreślić.

wnioskowanych do zaspokojenia ze środków FGŚP, w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 14 ustawy, do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP ¹²⁾

Potrącenia¹³⁾

Kwota

Uwagi

Kwota

Kwota składek

Łącznie

Kwota zaliczki na podatek

Kwota składki

Kwoty składek

Kwota

do wypłaty

Data wypłaty i czytelny

podpis uprawnionego

na rzecz

na

(suma

dochodowy od osób fizycznych

na ubezpieczenie

na ubezpieczenia społeczne

z tytułu

netto¹⁴⁾

uprawnionego

ubezpieczenia

kwot

od zatwierdzonych do wypłaty

zdrowotne

finansowanych ze środków

alimentów

pracownika

społeczne

z kolumn

świadczeń, z tego:

opłacana w ZUS

pracownika

finansowana

20 i 21)

Kwota zaliczki

Kwota składki

pobierana

ze środków

odprowadzana

na ubezpieczenie

z dochodu

chorobowe

pracodawcy

do urzędu

zdrowotne opłacana

ubezpieczonego¹³⁾

emerytalne

skarbowego

w ZUS (7,75 %

rentowe

podstawy wymiaru)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Na łączną kwotę 10000 zł

słownie: dziesięć tysięcy zł

........................................................................... .................................................................... .............................................................................................................

Główny Księgowy BT FGŚP Kierownik Biura Terenowego FGŚP podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

(data i podpis) (data i podpis) do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu składającego¹⁵⁾

Bank PKO BP

Nr r-ku bankowego FGŚP 98 7654 3210 9876 5432 1098 7654

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH WEDŁUG TYTUŁÓW OKREŚLONYCH W ART. 12 UST. 2 USTAWY

Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Lp.⁴⁾

Wykaz należności brutto z następujących tytułów:¹⁶⁾