Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Oznaczenie podmiotu składającego 1):

(Zakład Stolarski "Drewex" i ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa) (ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa i od 01.01.2023 do 31.03.2023)

Nr identyfikacyjny 1234567890 ZBIORCZY WYKAZ

9876543210 niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Kierownik Biura Terenowego

Nazwa banku i numer rachunku bankowego w okresie poprzedzającym dzień niewypłacalności pracodawcy Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

2)

w

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 85,

z późn. zm.) oświadczam, że od dnia 15.03.2023 roku znajduję się w warunkach niewypłacalności, w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy, z uwagi na3)

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są osobami, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, wykazanych w załączniku A do zbiorczego wykazu,

wynagrodzenia 7) odprawy pieniężnej 8), 9)

Lp.4) IMIĘ i NAZWISKO ADRES Podstawa łączna kwota kwota składek na ubezpieczenia

uprawnionego zamieszkania prawna wnioskowanych do wypłaty społeczne: emerytalne, rentowe i

PESEL 4),5) uprawnionego świadczenia świadczeń z FGŚP (suma wypadkowe finansowana ze

pracy 6) I m-c II m-c III m-c I m-c II m-c III m-c kwot z kolumn od 5 do 10) środków płatnika/pracodawcy,

ustalona odpowiednio dla kwoty z

kolumny 11 10)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia razem *)

*) Niepotrzebne skreślić.

wnioskowanych do zaspokojenia ze środków FGŚP, w wysokości skorygowanej, zgodnie z art. 6a ust. 2 i 4 ustawy, do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

zatwierdzono do wypłaty z FGŚP11) Potrącenia12) kwota do uwagi

kwota na kwota składek łącznie kwota zaliczki na podatek dochodowy kwota składki na kwoty składek na kwota z wypłaty

(suma od osób fizycznych od zatwierdzonych ubezpieczenia społeczne tytułu

28.03.2023 wypłaty i podpis

rzecz na ubezpieczenie netto13)

uprawnionego ubezpieczenia kwot z do wypłaty świadczeń, z tego: zdrowotne finansowanych ze środków alimentów

uprawnionego

pracownika społeczne kolumn opłacana z ZUS pracownika

finansowana ze 13 i 14) kwota zaliczki kwota składki na pobierana z

chorobowe

emerytalne

środków odprowadzana ubezpieczenie dochodu

rentowe

pracodawcy do urzędu zdrowotne opłacana ubezpieczonego12)

skarbowego w ZUS (7,75%

podstawy wymiaru)

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Na łączną kwotę 15000 zł

słownie: piętnaście tysięcy złotych

.......................... ............................................... .......................................................................................................................

(Anna Nowak - główny księgowy) (28.03.2023) (kierownik Biura Terenowego FGŚP) (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

Bank PKO BP

Nr r-ku bankowego FGŚP

Załącznik A do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

WYKAZ NIEZASPOKOJONYCH ROSZCZEŃ PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ WYSTĄPIENIA NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Lp.4) Wykaz należności brutto z następujących tytułów:15) Łączna

IMIĘ i NAZWISKO uprawnionego PESEL 4),5)

(kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym kwota

mowa w art. 6a ustawy) należno-

ADRES zamieszkania uprawnionego

w wp wu z łącznie w wp wu z łącznie w wp wu z łącznie I II III ści15)

15.03.2023 ustania stosunku pracy 5)

m-c m-c m-c kwot z

9, 14,

19 oraz

wynagrodzenie za czas

wynagrodzenie za czas

wynagrodzenie za czas

urlop wypoczynkowy

urlop wypoczynkowy

urlop wypoczynkowy

od 20

do 22

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

wynagrodzenie za

usprawiedliwioną

usprawiedliwioną

usprawiedliwioną

przestój oraz

przestój oraz

przestój oraz

nieobecność

nieobecność

nieobecność

choroby

choroby

choroby

pracę

pracę

pracę

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Suma strony

Z przeniesienia

Do przeniesienia-razem*)

*) Niepotrzebne skreślić.

..............................................................................

(podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania oświadczeń

woli w imieniu podmiotu składającego14))