Kwestionariusz adopcyjny
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
adopcja, adopcja dziecka, kandydaci do adopcji, kwestionariusz adopcyjny, rejestru karnego, stan zdrowia, warunki materialne, wywiad adopcyjny
Kwestionariusz adopcyjny to dokument zawierający szczegółowe pytania dotyczące potencjalnych opiekunów zwierząt. Obejmuje kwestie związane z warunkami mieszkaniowymi, doświadczeniem z opieką nad zwierzętami oraz motywacją do adopcji. Wypełnienie kwestionariusza jest ważnym etapem procesu adopcyjnego, pozwalającym ocenić odpowiedzialność i zaangażowanie kandydatów.
(pieczęć ośrodka adopcyjnego)
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO
I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka
1. Kandydatka
Imię i nazwisko: Anna Kowalska
Nazwisko rodowe: Nowak
Obywatelstwo: Polska
Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa
Stan cywilny: Zamężna
Wykształcenie: Wyższe
Zawód: Lekarz
Miejsce pracy: Szpital Miejski nr 1
2. Kandydat
Imię i nazwisko: Jan Kowalski
Obywatelstwo: Polska
Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa
Stan cywilny: Żonaty
Wykształcenie: Wyższe
Zawód: Inżynier
Miejsce pracy: Firma XYZ
II. Warunki materialno-bytowe
1. Źródła dochodów kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego oraz innych dokumentów wskazujących źródła dochodu)
Kandydatka
Dochód z tytułu umowy o pracę w Szpitalu Miejskim nr 1 - 8000 zł netto miesięcznie.
Kandydat
Dochód z tytułu umowy o pracę w Firmie XYZ - 6000 zł netto miesięcznie.
2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka
Mieszkanie własnościowe o powierzchni 70m2, składające się z 3 pokoi, kuchni, łazienki i przedpokoju. Zamieszkują wspólnie kandydaci - małżeństwo.
(metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)
III. Stan zdrowia
Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka oraz choroby przebyte przez kandydatów (kandydatkę/kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne
Kandydatka
Stan zdrowia dobry. Brak chorób przewlekłych. Przeszła zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego w wieku 15 lat.
Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: 2023-10-26
Kandydat
Stan zdrowia dobry. Brak chorób przewlekłych. Sporadyczne bóle kręgosłupa.
Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: 2023-10-26
IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego
Data wydania zaświadczenia: 2023-10-27
Kandydatka
Niekarana.
Kandydat
Niekarany.
V. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać
Jesteśmy kochającym małżeństwem, które od dawna marzy o powiększeniu rodziny. Jesteśmy gotowi zapewnić dziecku kochający i stabilny dom.
(data i podpis kandydatki (data i podpis kandydata do przysposobienia dziecka) do przysposobienia dziecka)
2023-10-28 Anna Kowalska 2023-10-28 Jan Kowalski
VI. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad
Kandydaci sprawiają wrażenie odpowiedzialnych i kochających osób. Warunki mieszkaniowe i materialne są odpowiednie. W związku z powyższym rekomenduję pozytywnie kandydatów do przysposobienia dziecka.
(data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)
2023-10-29 Maria Nowak
Kwestionariusz adopcyjny stanowi istotne narzędzie w procesie przygotowania do adopcji zwierząt. Jego kompleksowe wypełnienie umożliwia dokładne zapoznanie się z potencjalnymi opiekunami i dopasowanie zwierzęcia do ich warunków życia. Dzięki kwestionariuszowi organizacje zajmujące się adopcją mogą zapewnić najlepsze warunki dla adoptowanych zwierząt.