Kwestionariusz wywiadu z kandydatami na rodzinę zastępczą

Załącznik Nr 3

Z zasobów Pogotowie Opiekuńcze "Słoneczko" w Warszawie.

.....................................................

(pieczęć Pogotowie Opiekuńcze "Słoneczko" Pogotowie Opiekuńcze "Słoneczko")

Kwestionariusz wywiadu z kandydatami do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Dane osób, z którymi przeprowadzono wywiad

Imię: Anna

Nazwisko: Kowalska

Obywatelstwo: Polskie

Sygnatura: WK/2023/05/12

PESEL: 85031209876

Adres: ul. Kwiatowa 1200-123 Warszawa

Telefon: 500-123-456

Imię: Jan

Nazwisko: Kowalski

Obywatelstwo: Polskie

PESEL: 72051512345

Adres: ul. Kwiatowa 1200-123 Warszawa

Telefon: 600-987-654

Sytuacja rodzinna

Informacje o członkach rodziny (należy wpisać dane wszystkich osób wspólnie zamieszkujących oraz dzieci biologicznych, również zamieszkujących oddzielnie).

Lp. Imię Nazwisko Data urodzenia PESEL Stan cywilny Stopień pokrewieństwa

1 Anna Kowalska 12.03.1985 85031209876 żonaty żona

2 Jan Kowalski 15.05.1972 72051512345 żonaty mąż

3 Piotr Kowalski 02.07.2008 08070254678 kawaler syn

4 Maria Kowalska 20.09.1980 80092078945 zamężna siostra Anny

* Osoby prowadzące oddzielne gospodarstwa domowe oraz dzieci niezamieszkujące z rodziną należy odznaczyć poziomą kreską

Lp. Wykształcenie, Miejsce nauki Sytuacja zawodowa Źródło utrzymania Kara

zawód szkoła rodzaj

przedszkole

1 wyższe, pedagog Uniwersytet Warszawski nauczycielka wynagrodzenie niekarana

2 średnie, elektryk Zespół Szkół Technicznych elektryk wynagrodzenie niekarany

3 podstawowe Szkoła Podstawowa nr 12 uczeń brak niekarany

4 wyższe, lekarz Uniwersytet Medyczny lekarz wynagrodzenie niekarana

Czy rodzina korzystała ze świadczeń Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej? (jeśli tak, to która MOPS)

Od 2019: Nie

Czy osoba/rodzina korzystała lub korzysta z pomocy innych osób lub pomocy MOPS, a jeśli tak, to jakiego rodzaju była ta pomoc?

1) rodziny 1) nie

2) osób obcych 2) nie

3) MOPS 3) nie

4) PCPR lub GOPSu

5) innej instytucji

Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe?

Siostra Anny, Maria, wyprowadziła się po ślubie.

Czy w rodzinie występują konflikty?

1) nie

Przyczyny: brak

Próby rozwiązania: brak

Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi? Jakie?

Nie

Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania? Jakie?

Nie dotyczy

Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora sądowego? (jeśli tak, to kto jest kuratorem)

Nie

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług poradni psychologicznej, pedagogicznej lub psychiatrycznej, przebywa lub przebywał w szpitalu psychiatrycznym, zakładzie karnym, poprawczaku, schronisku dla nieletnich, domu pomocy społecznej? Jeżeli tak, to kto, z jakiego rodzaju poradni korzystał, jaki jest adres, okres i data:

Nie

Czy wobec któregoś z członków rodziny toczy się postępowanie karne (podać wobec kogo i jakie przestępstwo) lub czy ktoś z członków rodziny był karany za popełnienie przestępstwa?

Nie

Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym? Jeżeli tak, to kto, z jakiego rodzaju zakładu korzystał, jaki jest adres i data:

Nie

Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami rodziny?

1) tak

Jeżeli tak, to jakiego rodzaju są to kontakty i jak częste?

Regularne kontakty z rodzicami i rodzeństwem, kilka razy w miesiącu.

Jaki jest preferowany sposób spędzania wolnego czasu?

Dorośli Dzieci

spacery, kino, czytanie książek gry planszowe, rower

Jakie zainteresowania mają poszczególni członkowie rodziny?

Dorośli Dzieci

literatura, film, podróże gry komputerowe, sport

Jakie są ulubione dyscypliny sportowepzczególnych członków rodziny?

Dorośli Dzieci

pływanie, bieganie piłka nożna

Czy w domu hodowane są zwierzęta? Jeśli tak, to jakie i kto się nimi opiekuje?

Tak, pies i kot. Opiekują się nimi wszyscy członkowie rodziny.

Sytuacja mieszkaniowa osoby/rodziny

Anna Kowalska, Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa):

Mieszkanie: 1) własnościowe

Liczba pokoi: 4

Kuchnia: oddzielna

Piętro: 1

Winda: nie

Wyposażenie mieszkania w instalacje:

Woda: ciepła i zimna

Łazienka: z wanną

WC: oddzielne

Ogrzewanie: miejskie

Gaz: tak

Telefon: tak

Stan utrzymania mieszkania: dobry

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty AGD i RTV:

1) tak

Jeżeli nie, to wymienić jakich sprzętów brakuje:

brak

Liczba osób w rodzinie: 3

Czy dla dziecka przewidziane są:

pokój 1) tak

łóżko 1) tak

miejsce do nauki 1) tak

miejsce do zabawy 1) tak

Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być dostosowane do przyjęcia dziecka w wieku 0-3 lat?

1) tak

Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być dostosowane do potrzeb dziecka niepełnosprawnego?

1) tak

Sytuacja finansowa

dochód netto miesięcznie w zł: 8000

wydatki miesięcznie łącznie w zł: 4000

Czynsz/podatek/opłaty

1000 zł

Energia

200 zł

Gaz

100 zł

Woda

150 zł