Zgłoszenie niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej lub zdarzenia

Załącznik nr 10 WZÓR

ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI LUB ZDARZENIA

Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Krakowie, ul. Kopernika 23, 30-501 Kraków

ZGŁOSZENIE NIEPOŻĄDANEJ REAKCJI POPRZETOCZENIOWEJ LUB ZDARZENIA

do Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie, ul. Rzeźnicza 11, 31-000 Kraków

□ sala operacyjna □ OAiIT gdzie* □ oddział Chirurgii Ogólnej Przetoczenie □ inne Intensywna Terapia □ w godzinach pracy regulaminowej kiedy* □ dyżur □ sobota i święto (dzień wolny od pracy)

Anna Kowalska: Płeć*: □ K □ M 12.03.1985 /85031201234**: 42 lata AB1234567: 0 RhD dodatni Krew pełna konserwowana W przypadku pacjenta NN: Płeć*: □K □M BC7654321: 0 RhD ujemny Krew pełna konserwowana DE9876543: A RhD dodatni

Złamanie otwarte kości udowej Niedokrwistość pokrwotoczna (przed przetoczeniem) Poprawa parametrów krwi (po przetoczeniu) Hb 10.5 g/dl …….. Grupa krwi pacjenta: 0 RhD dodatni A RhD dodatni (przed przetoczeniem) A RhD dodatni (po przetoczeniu) A RhD dodatni przeciwciała: Liczba płytek: brak 200 000/µl (przed przetoczeniem) 250 000/µl (po przetoczeniu)

Data i godzina rozpoczęcia Grupa krwi: A RhD dodatni, przetoczona objętość: 500 ml przetoczenia: AB1234567: 15.07.2024 godz. 14:00 15.07.2024: Krew pełna konserwowana 16.07.2024: 2 jednostki 17.07.2024: 10:00 godz. 10:30*: □ podczas przetoczenia 15 min 0 godzina □ po zakończeniu przetoczenia 30 min 1 godzin 0 dni

Przetaczane składniki*: Preparatyka*: □ KPK □ KKCz □ KKP □ FFP □ KG □ z krwi pełnej □ afereza □ inne (jakie) Krew pełna konserwowana □ ubogoleukocytarne □ napromieniowane □ inne brak

Próba zgodności serologicznej wykonana w:

Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej Szpitala Miejskiego im. Jana Pawła II w Krakowie

Wynik:

Zgodna

Objawy kliniczne/Biologiczne oznaki reakcji niepożądanej* przed po □ niepokój □ bóle w Wyniki: ciepłota 36.6 37.2 □ dreszcze okolicy bilirubina RR 120/80 120/80 □ świąd lędźwiowej 0.8 mg/dl tętno 70 72 □ wysypka □ bóle w LDH 200 U/l niewydolność □ zaczerwienienie okolicy Haptoglobina krążenia nie nie □ mdłości lub klatki 30 mg/dl hemoglobinuria nie nie wymioty piersiowej Gazometria: inne brak brak □ niewydolność □ bóle pO2 nerek brzucha 95 mmHg □ żółtaczka □ duszność pCO2 □ inne brak □ wstrząs 38 mmHg □ utrata świadomo- ści Płuca: osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy brak szmerów dodatkowych RTG klatki piersiowej bez zmian patologicznych BNP 10 pg/ml CRP 2 mg/l inne brak

Zastosowane leczenie*: □ tlenoterapia □ intubacja Opis: Nasilenie powikłania* Inne ważne informacje kliniczne □ 0. brak stan pacjenta przed przetoczeniem*: □ 1. natychmiastowe, niezagrażające życiu □ ciężki □ 2. natychmiastowe, zagrażające życiu □ dość dobry □ 3. długotrwała choroba operacja: □ 4. zgon □ tak, kiedy 15.07.2024 Złamanie otwarte kości udowej □ nie □ inne (podać jakie) brak Utrata krwi ok. 1000 ml Stabilizacja stanu po operacji Przetoczono nieprawidłowy składnik*: □ TAK □ NIE Gdzie wystąpił błąd: brak brak brak (np. próba zgodności, personel odpowiedzialny za przetoczenie, personel wydający składnik) Czy pacjent był poprzednio leczony składnikami krwi*: □ TAK □ NIE Podać nazwę i ilość składnika krwi oraz datę ostatniego przetoczenia: brak Czy podczas poprzednich przetoczeń obserwowano niepożądane reakcje*: □ TAK □ NIE W celu wyjaśnienia przyczyny przesyłamy resztki przetoczonej krwi lub jej składnika, AB1234567, zestaw do przetaczania, próbkę krwi pacjenta, z której wykonano badania serologiczne przed przetoczeniem, próbki pobrane po przetoczeniu w ilości 5 ml na skrzep i 5 ml na antykoagulant oraz próbki krwi dawców z pracowni immunologii transfuzjologicznej. Próbki do badań bakteriologicznych przesłano do Zakładu Mikrobiologii Szpitala Miejskiego im. Jana Pawła II w Krakowie 17.07.2024: 12:00 godz. Jan Nowak osoby pobierającej próbki krwi: pielęgniarz Jan Nowak Adam Wiśniewski (Jan Nowak lekarza zgłaszającego niepożądaną reakcję lub (Adam Wiśniewski lekarza odpowiedzialnego za niepożądane zdarzenie) przetoczenie) WYPEŁNIA TYLKO CENTRUM KRWIODAWSTWA I KRWIOLECZNICTWA Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie: brak Ocena związku z przetoczeniem □ trudno ocenić (TO) (przyczynowość)* □ wykluczona lub mało prawdopodobna (0) □ możliwa (1) □ prawdopodobna (2) □ pewna (3) Wnioski lub □ hemoliza – niezgodność w ABO stwierdzone zespoły* □ hemoliza – obecność odpornościowych przeciwciał □ poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa □ alergia □ wstrząs anafilaktyczny □ TRALI □ duszność poprzetoczeniowa (TAD) □ zakażenie: ○ bakteryjne (szczep) brak ○ HIV ○ HBV ○ HCV ○ CMV □ uodpornienie antygenami, swoistość przeciwciał ○ krwinek czerwonych brak ○ HLA brak ○ HPA brak ○ granulocytów brak ○ IgA □ inne ○ niehemolityczny odczyn gorączkowy ○ choroba potransfuzyjna przeszczep przeciwko biorcy ○ obrzęk płuc (niewydolność krążenia, przeciążenie krążenia) ○ hemosyderoza ○ inne niewyszczególnione 20.07.2024: Wypełnił: lekarz (Katarzyna Zielińska wypełniającego) * Właściwe zaznaczyć X lub wypełnić. ** W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – data urodzenia *** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, datę urodzenia oraz płeć, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – imię i nazwisko dawcy