Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia czerniaka błony naczyniowej oka oraz weryfikację jego skuteczności

1. Charakterystyka świadczenia

1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia czerniaka błony naczyniowej oka oraz weryfikacja jego skuteczności

1.2 zakres świadczenia – programy 1) Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka

lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny

1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg 1) C 69 Nowotwór złośliwy oka i przydatków oka;

ICD 10) objęte świadczeniem 2) C 69.3 Naczyniówka;

3) C 69.4 Ciało rzęskowe;

1.4 świadczenia skojarzone nie dotyczy

1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Czerniaka Błony Naczyniowej Oka odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia

1.6 jednostka koordynująca Szpital Uniwersytecki im. Jana Kochanowskiego w Krakowie

ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków

1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej członków zespołu koordynacyjnego

1.8 zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego wymagających udzielenia wymienionym w pkt 1.2;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych lub w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.

1.9 specyfikacja zasadniczych procedur 89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka (ICD-10: C69, C69.3, C69.4)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Anna Kowalska 98051201234

2023-10-26

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

B. Dane do kwalifikacji:

2023-10-27

2023-10-20

2023-11-02

Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE*

1. Wzrost lub zagrożenie rozwoju guza poza gałkę oczną i brak możliwości postępowania terapeutycznego po zastosowaniu dostępnych metod leczenia miejscowego (dopuszczalna wcześniejsza resekcja chirurgiczna choroby oligometastatycznej)

2. Obecność przerzutów czerniaka błony naczyniowej oka

3. Histologiczne lub cytologiczne potwierdzenie czerniaka błony naczyniowej oka

4. Potwierdzona obecność antygenu leukocytarnego HLA-A*02:01

5. Brak wcześniejszej terapii systemowej czerniaka błony naczyniowej oka (nie dotyczy terapii neoadjuwantowej i adjuwantowej)

6. Adekwatna wydolność narządowa

7. Brak przeciwwskazań do leczenia biologicznego zgodnie z ChPL i wiedza medyczną

8. Wykonano wszystkie wymagane badania diagnostyczne przed kwalifikacją

* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danego kryterium w polu Uwagi (w przypadku pkt. 1 i 2 możliwe jest zaznaczenie na NIE jednego z nich bez konieczności uzasadnienia)

2023-09-15

Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie od lekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.

2023-11-15

2023-12-01

2024-01-15

2024-02-15

2024-03-15

2024-04-15

2023-10-26

2023-10-27

2023-11-15

C. Badania przy kwalifikacji:

USG gałki ocznej (wymagane jeżeli występuje wzrost lub zagrożenie rozwoju guza poza gałkę oczną)

2023-10-20

2023-10-23

2023-10-25

TK lub MRI mózgu (wymagane jeżeli występują przerzuty)

2023-10-21

2023-10-24

2023-10-26

TK lub MRI klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy (wymagane jeżeli występują przerzuty)

2023-10-22

2023-10-25

2023-10-27

EKG z ocena odstępu QT

2023-10-23

2023-10-26

2023-10-28

Badania laboratoryjne

a.Morfologia krwi z rozmazem

2023-10-24

2023-10-27

b.ASPAT, ALAT

2023-10-25

2023-10-28

c.Fosfataza zasadowa

2023-10-26

2023-10-29

d.Dehydrogenaza mleczanowa

2023-10-27

e. lektrolity (sód, potas)

2023-10-28

2023-11-01

f.Bilirubina i kreatynina

2023-10-29

2023-11-02

D. Inne badania i konsultacje

Konsultacja kardiologiczna

2023-10-30

2023-11-03

2023-11-15

2023-12-15

Jan Nowak

12345/23

2023-11-20

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka (ICD-10: C69, C69.3, C69.4)

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. Czerniaka Błony Naczyniowej Oka Adam Wiśniewski

Dotyczy pacjenta:

Anna Kowalska

98051201234

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Lek: tebentafusp

2023-11-21

2023-11-22

Maria Zielińska

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

▪ Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie ul. Os. Zgody 2, 30-224 Kraków

▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie w szczególności wskazanych w Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane m. in. w dziale VIII, w tym art. 188c Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, dostępne są na stronie internetowej: www.rydygier.krakow.pl

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym Leczenie chorych na czerniaka błony naczyniowej oka (ICD-10: C69, C69.3, C69.4)

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:

1) informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie (zwany WSzS) w zakresie systemu monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c oraz przetwarzania i ochrony danych, o której mowa w dziale VIII Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,

2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:

▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie ul. Os. Zgody 2, 30-224 Kraków

▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie w szczególności wskazanych w Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,

▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, dostępne są na stronie internetowej: www.rydygier.krakow.pl

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie tebentafuspem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

2023-11-22 2023-11-23

2023-11-29 2023-11-30

Administrator danych osobowych – Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danych osobowych, w szczególności Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (RODO), w tym realizacji obowiązku informacyjnego, o którym mowa w art. 13 i 14 (jeśli dotyczy) RODO.