Wniosek o kwalifikację do programu lekowego

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów

1. Charakterystyka świadczenia kwalifikacja do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

1.1 kompetencje zespołu oraz weryfikacja jego efektów

zakres świadczenia – programy lekowe objęte

1.2 kwalifikacją i weryfikacją Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

leczenia przez zespół koordynacyjny

choroby i problemy 1) D55.0 - Dziedziczny niedobór czynnika VIII;

1.3 zdrowotne (wg ICD 10) 2) D56.0 - Dziedziczny niedobór czynnika IX

objęte świadczeniem

1.4 świadczenia skojarzone nie dotyczy

oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie

1.5 odpowiadającego za zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

kwalifikację i weryfikację leczenia Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Krakowie

1.6 jednostka koordynująca ul. Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków

kwalifikacje lekarzy lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub pediatrii, lub onkologii i

1.7 specjalistów – członków hematologii dziecięcej

zespołu koordynacyjnego 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

zasady kwalifikacji chorych 2) kwalifikacja dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone

1.8 wymagających udzielenia za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych;

świadczenia 3) kwalifikacja i weryfikacja skuteczności leczenia w przypadku pacjentów

leczonych emicizumabem dokonywana jest w oparciu o wnioski określone w pkt. 2.

specyfikacja zasadniczych procedur medycznych

1.9 wykonywanych w trakcie 89.12 - porada lekarska, konsultacja, asysta

udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia emicizumabem w programie lekowym Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Jan Kowalski

99051201234

2023-10-26

Szpital Dziecięcy w Warszawie

Dane do kwalifikacji

2023-10-27

Pacjent z ciężką hemofilią A.

Występują częste krwawienia samoistne.

Dotychczasowe leczenie profilaktyczne okazało się nieskuteczne.

Brak przeciwwskazań do leczenia emicizumabem.

Brak znanych alergii na leki.

Badania laboratoryjne (można wprowadzić wyniki badań lub dołączyć skan badań)

Parametr Wynik

ocena aktywności czynników krzepnięcia

VIII <1%

IX 100%

Badania wirusologiczne

HIV ujemny

HBV ujemny

HCV ujemny

Inne badania

Inne:

Wylewy (jeśli dotyczy należy wskazać lokalizację):

Wylewy do stawów kolanowych.

Zabieg ortopedyczny (jeżeli dotyczy należy wskazać jaki):

Brak.

Inny zabieg chirurgiczny (jeżeli dotyczy należy wskazać jaki):

Brak.

Uwagi

Brak uwag.

Pacjent wymaga pilnej kwalifikacji do programu.

Rodzice pacjenta zostali poinformowani o programie lekowym.

2023-10-27 Anna Nowak

lekarz kierujący

2023-10-27

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

Adam Wiśniewski

Dotyczy pacjenta:

Jan Kowalski

99051201234

Szpital Dziecięcy w Warszawie

Lek: emicizumab

Decyzja: Pacjent zakwalifikowany do programu lekowego.

2023-11-02 Adam Wiśniewski

podpis i pieczątka

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których Narodowy Fundusz Zdrowia jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

▪ Administratorem Państwa danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Grójecka 186.

▪ Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia.

▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez NFZ, Państwu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane m. in. w dziale VIII, w tym art. 47l ustawy.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ, dostępne są na stronie internetowej: www.nfz.gov.pl

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:

1) informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (zwany NFZ) w zakresie systemu monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 47l oraz przetwarzania i ochrony danych, o której mowa w dziale VIII ustawy,

2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez NFZ w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:

▪ administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie, ul. Grójecka 186,

▪ moje dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Narodowego Funduszu Zdrowia,

▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez NFZ, mi przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez NFZ, dostępne są na stronie internetowej: www.nfz.gov.pl

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie emicizumabem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

2023-10-28 Jan Kowalski

podpis pacjenta/rodzica/opiekuna

2023-10-28 Anna Nowak

podpis lekarza

Administrator danych osobowych – Narodowy Fundusz Zdrowia, zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danych osobowych, w szczególności Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO), w tym realizacji obowiązku informacyjnego, o którym mowa w art. 13 (jeśli dotyczy) RODO.