Załącznik Oświadczenie podmiotu powierzającego pracę

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta.

Annex 1 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which he founded or which shares he took up or purchased or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary.

L’annexe nº 1 de la demande un permis de séjour temporaire annexée à la demande un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique si le but du séjour de l’étranger est l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d'une société anonyme, qu'il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions ou bien la direction d’une société en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire.

Приложение №1 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание и работу, разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации, а также разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания иностранца является выполнение функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал или доли или акции которого принял или купил, или управление коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности.

Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

Attention! To be filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.

Attention! À remplir par l’ entité qui confie l’exercice du travail à étranger.

Внимание! Заполняет субъект, поручающий выполнение работы иностранцу.

W przypadku podmiotu powierzającego wykonywanie pracy będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej załącznik wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

In the case of an entity being of a legal person or an organizational unit without legal personality entrusting the work, the Annex shall be completed by the person acting on behalf of and for the benefit of that entity.

Dans le cas d’une entité confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalité morale, l’annexe est complété par une personne qui agit au nom de et pour cette entité.

В случае субъекта, который поручает выполнение работы и является организационной единицей без правосубъектности, дополнение заполняет лицо, действующее от имени и в интересах этого субъекта.

Uwaga! Attention! Attention! Внимание!

Część I i III wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku podmiotów powierzających mu wykonywanie pracy, należy wypełnić część I i III osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów.

Part I and III shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the foreigner performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting performance of a paid activity to him, part I and III shall be filled in separately for each of the above mentioned entities.

Les parties I et III doivent être remplies dans le cas d'un étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail et un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique, si cet étranger exerce en même temps du travail. Dans le cas où l’étranger souhaite travailler chez plusieurs entités, il doit remplir la partie I et III séparément pour chacune des entités mentionnées ci-dessus.

Часть I и III заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если иностранец одновременно выполняет работу. В случае, если иностранец планирует выполнять работу у нескольких субъектов, поручающих выполнение работы, нужно заполнить часть I и III отдельно для każdego wyżej wymienionych podmiotów.

Część II wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej.

Part II shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency.

La partie II doit être remplie par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail par le biais d’une agence de travail temporaire.

Часть II заполняется в случае иностранца, ходатайствующего о разрешении на временное пребывание и работу при посредничестве агентства временной занятости.

W części III, przy oświadczeniach w przedmiocie niekaralności, pkt 1-6 wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy będący osobą fizyczną, a pkt 7 wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.

In section III next to criminal record statements, items 1 - 6 shall be filled in by entity being a natural person entrusting the performance of work, whereas item 7 shall be filled in by the entity being a legal entity or an organizational unit without legal personality entrusting the performance of work.

Dans la partie III, en ce qui concerne les déclarations sur l’absence de condamnation, les points 1-6 sont remplis par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne physique, tandis que le point 7 est rempli par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne morale lub un organisme n’ayant pas de personnalité morale.

В части III, при заявлении о предмеcie ненаказуемости, п. 1-6 заполняет субъект, który поруcza wykonanie pracy i jest osobą fizyczną, a п. 7 заполняет субъект, który поруcza wykonanie pracy i jest osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.

I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу:

1. Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prénom et nom de famille / Название/имя и фамилия: Firma "Przykładowa" Sp. z o.o./Jan Kowalski

2. Adres siedziby/miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/le domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения/место жительства (вместе сo страной): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, które nie осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: KRS 0000123456

4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Autres formes d’identification de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Другие формы идентификации субъекта, поручающего выполнение работы иностранцу:

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (dla fizycznych osób, jeśli taki jest): 12345678901

Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (jeśli taki jest): 123456789

II. Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika / Information concerning the user-employer / Les informations concernant un employeur - utilisateur / Информация, касающаяся работодателя - пользователя:

1. Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prénom et nom de famille / Название/имя и фамилия: Firma "Przykładowa" Sp. z o.o./Jan Kowalski

2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/le domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения/места жительства (вместе сo страной): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of a natural person not conducting business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности ( название реестра и номер внесения записи в реестр), в случае физических лиц, które nie осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: KRS 0000123456

4. Inne formy identyfikacji pracodawcy - użytkownika / Other forms of identification of the user - employer / Autres formes d’identification de la un employeur - utilisateur / Другие формы идентификации работодателя - пользователя:

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (dla fizycznych osób, jeśli taki jest): 12345678901

Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (jeśli taki jest): 123456789

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, która ma być поручена иностранцу:

1. Stanowisko/rodzaj pracy / Position/type of the paid activity / Fonction/nature de l’activité / Должность/вид работы: Specjalista ds. Marketingu

2. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un étranger / Законное основание dla выполнения pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który jednostka powierzająca wykonanie pracy cudzoziemcowi zamierza z nim nawiązać): Umowa o pracę

4. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu: Pełny etat / 40 godzin tygodniowo

5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zlotys polonais) / Sugerowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich): 6000 PLN

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (słownie): Sześć tysięcy złotych

6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy: Planowanie i wdrażanie strategii marketingowych, analiza rynku, zarządzanie kampaniami reklamowymi.

7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user-employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle l’entité qui confie l’exercice du travail à étrangeret/ou un employeur - utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail à un étranger / Okres, na jaki jednostka powierzająca wykonanie pracy i/lub pracodawca-użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonanie pracy:

Od / From / Du / Od: 2024-01-01 / / Do / To / Au / Do: 2027-01-01/ /

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Déclaration de l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Oświadczenie jednostki powierzającej wykonanie pracy cudzoziemcowi

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):

1) X a.

2) X a.

3) X a.

4) X a.

5) X a.

6) X a.

7) X a.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje zawarte w załączniku do wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, I hereby declare that the data and information I provided in the annex to the application are correct and truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, je déclare que les données et informations contenues dans l'annexe de la demande sont vraies. / Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny oświadczam, że dane i informacje zawarte w załączniku do wniosku są prawdziwe.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).

Data i podpis podmiotu powierzającego wykonywanie cudzoziemcowi pracy (imię i nazwisko) / 2023-10-27/ / (podpis - imię i nazwisko) Jan Kowalski