Zamówienie na produkty krwiopochodne

ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA PRODUKTY KRWIOPOCHODNE, Z WYŁĄCZENIEM IMMUNOGLOBULINY ANTY-RHD, REKOMBINOWANE KONCENTRATY CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ORAZ DESMOPRESYNĘ¹⁾

Szpital Miejski im. Jana Pawła II oznaczenie podmiotu leczniczego

Imię i nazwisko pacjenta: Anna Kowalska

Numer PESEL pacjenta²⁾: 92051412345

Data urodzenia pacjenta (dd-mm-rrrr): 14-05-1992

Karta postępowania wystawiona TAK NIE przez ośrodek leczenia hemofilii termin następnej aktualizacji karty: i pokrewnych skaz krwotocznych: 12-06-2024

Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać:

hemofilia A ciężka umiarkowana łagodna

hemofilia B ciężka umiarkowana łagodna

nabyta hemofilia A

choroba von Willebranda typ 1 typ 2 typ 3

nabyty zespół von Willebranda

niedobory fibrynogenu

niedobór protrombiny

niedobór czynnika V

niedobór czynnika VII (hypoprokonwertynemia)

niedobór czynnika X

niedobór czynnika XI

niedobór czynnika XIII

złożony niedobór czynnika V i czynnika VIII

¹⁾ Wydruk zamówienia indywidualnego wypełnionego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i des- mopresynę może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza określające rodzaj skazy krwotocznej i rodzaj produktu leczni- czego wybranego przez lekarza wraz ze wskazaniem do jego podania.

²⁾ W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

²⁾ W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

złożony wrodzony niedobór czynnika II, czynnika VII, czynnika IX i czynnika X

obecność inhibitora fibrynogenu, czynnika II, V, VII, X, XI lub XIII (allo- lub autoprzeciwciał)

trombastenia Glanzmanna

zespół Bernarda-Souliera

inne wrodzone trombocytopatie

nosicielka hemofilii A i B z graniczną aktywnością czynnika VIII lub IX oraz dodatnim wywiadem krwotocznym

graniczna aktywność czynnika von Willebranda oraz dodatni wywiad krwotoczny

inne*

* podać jakie: Brak innych informacji

Obecność inhibitora:

niskie maksymalne miano wysokie maksymalne miano

(do 5 jednostek Bethesda włącznie) (powyżej 5 jednostek Bethesda)

w trakcie diagnostyki

Zalecana ilość czynnika krzepnięcia / desmopresyny: 1000 j.m.

(określona na podstawie masy ciała pacjenta, która wynosi 70 kg)

koncentrat czynnika VIII

koncentrat rekombinowanego czynnika VIII

koncentrat czynnika IX

koncentrat rekombinowanego czynnika IX

koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda

koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC

koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC

koncentrat czynnika VII

desmopresyna dożylna

desmopresyna donosowa

koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa

koncentrat fibrynogenu

koncentrat czynnika XIII

koncentrat wieprzowego rekombinowanego czynnika VIII (rpFVIII)

Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny

1. Koncentrat czynnika VIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

2. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIII³⁾ leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

3. Koncentrat czynnika IX leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

³⁾ Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią A, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika VIII, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i ³⁾ pokrewnych skaz krwotocznych leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią A, którzy otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego VIII, w przypadku osób dorosłych wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 31c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

4. Koncentrat rekombinowanego czynnika IX⁴⁾ leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

5. Koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda, zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

6. Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

7. Koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

⁴⁾ Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią B, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika IX, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez Ministerstwo Zdrowia na podstawie art. 31c ⁴⁾ Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią B, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika IX, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Narodowy Fundusz Zdrowia, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez Ministerstwo Zdrowia na podstawie art. 31c

8. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

9. Koncentrat czynnika VII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

10. Koncentrat fibrynogenu leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

11. Koncentrat czynnika XIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

12. Desmopresyna dożylna leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

13. Desmopresyna donosowa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

14. Wieprzowy rekombinowany czynnik VIII (rpFVIII) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne

24-10-2023 Jan Nowak data oznaczenie⁵⁾ i podpis lekarza

⁵⁾ Oznaczenie zawiera: Jan, Nowak, Lekarz, 1234567, Hematolog.