Zapotrzebowanie na import produktu leczniczego

(ZL/2023/07/12)

ZAPOTRZEBOWANIE

na sprowadzenie z zagranicy produktu leczniczego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczonego do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia

CZĘŚĆ A

PRODUKT MA BYĆ STOSOWANY:

1) w podmiocie wykonującym działalność leczniczą*;

2) poza podmiotem wykonującym działalność leczniczą (w warunkach domowych)*.

ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa, 2023-10-27

nadruk albo pieczęć obejmujące: Szpital Miejski im. Jana Kowalskiego, ul. Szpitalna 1, 02-002 Warszawa, 22 123 45 67, 1234567890 lub 0123456789

Anna Nowak

98765432109

ul. Polna 33/5, 03-003 Warszawa

(w przypadku gdy produkt ma być stosowany poza podmiotem wykonującym działalność leczniczą)

Atropina

Siarczan atropiny

Roztwór do wstrzykiwań 1 mg/ml

10 ampułek

3 miesiące

Pharma International Inc.

Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że wystawia zapotrzebowanie na produkt leczniczy niezbędny dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta dopuszczony do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia. Przedmiotowy produkt leczniczy będzie stosowany na odpowiedzialność wystawiającego zapotrzebowanie.

(podpis oraz nadruk lub pieczątka obejmujące: Anna Nowak

(podpis i pieczęć wskazująca na pełnioną funkcję konsultanta z danej dziedziny medycyny)

(podpis oraz nadruk lub pieczątka obejmujące: Jan Kowalski oraz Lekarz - jeżeli produkt będzie stosowany w podmiocie)

Załączniki:

– informacja dotycząca choroby pacjenta,

– określenie czasu terapii oraz wykazanie konieczności zastosowania produktu leczniczego, którego dotyczy zapotrzebowanie,

– lista zawierająca dane pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie, obejmujące: Jan Kowalski oraz 87051201234 – w przypadku, o którym mowa w art. 36 ust. 3 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493).

CZĘŚĆ B

POTWIERDZENIE PRZEZ MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAW ZDROWIA

(MZ/2023/07/12)

1) potwierdzam, że względem produktu leczniczego nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 944 i 1493)*;

2) potwierdzam, że względem produktu leczniczego nie zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 9 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne*;

3) potwierdzam, że względem produktu leczniczego zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 9 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne*;

4) potwierdzam, że względem produktu leczniczego zaistniały okoliczności, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, polegające na*: