Formularz zapytania o dane z rejestru karnego

Aby prawidłowo wypełnić niniejszy formularz, państwa członkowskie powinny zapoznać się z instrukcją.

a) Informacje dotyczące państwa członkowskiego kierującego zapytanie:

Państwo członkowskie: Polska

Organ(-y) centralny(-e): Ministerstwo Sprawiedliwości

Osoba, z którą należy się kontaktować: Anna Kowalska

Telefon (wraz z numerami kierunkowymi): +48 22 555 12 12

Faks (wraz z numerami kierunkowymi): +48 22 555 12 13

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Adres do korespondencji: Al. Ujazdowskie 11, 00-950 Warszawa

Sygnatura akt, jeżeli jest znana: KMS 123/2023

b) Informacje o tożsamości osoby, której dotyczy zapytanie*)

Imię i nazwisko (imiona i wszystkie nazwiska): Jan Nowak

Poprzednio używane imiona i nazwiska: brak

Pseudonim lub przydomek, jeżeli dotyczy: Janko

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Data urodzenia (cyframi: dd/mm/rrrr): 15/03/1980

Miejsce urodzenia (miejscowość i państwo): Warszawa, Polska

Imię i nazwisko ojca: Stanisław Nowak

Imię i nazwisko matki: Maria Nowak

Miejsce zamieszkania lub znany adres: ul. Kwiatowa 12, 01-234 Warszawa

Numer ewidencyjny lub rodzaj i numer dokumentu tożsamości: 80031501234

Odciski palców: brak danych

Inne dostępne dane identyfikacyjne: brak danych

____________________

*) Należy wprowadzić jak najwięcej informacji, by ułatwić ustalenie tożsamości danej osoby.

c) Cel zapytania:

Proszę zaznaczyć właściwe pole.

1 postępowanie karne (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy) Prokuratura Rejonowa Warszawa-Śródmieście, sygn. akt PR 1234/23

2 zapytanie niezwiązane z postępowaniem karnym (proszę określić organ prowadzący postępowanie oraz, w miarę możliwości, sygnaturę akt sprawy). Proszę zaznaczyć właściwe pole: (i) zapytanie pochodzące od organu sądowego brak danych (ii) zapytanie pochodzące od uprawnionego organu administracyjnego brak danych (iii) zapytanie pochodzące od osoby ubiegającej się o dotyczące jej dane z rejestru karnego brak danych

Cel, któremu mają służyć informacje: Postępowanie dowodowe

Organ kierujący zapytanie: Prokuratura Rejonowa Warszawa-Śródmieście dana osoba nie wyraziła zgody na ujawnienie informacji (jeśli do tej osoby na mocy prawa państwa członkowskiego kierującego zapytanie zwrócono się o wydanie zgody).

Osoba, z którą można się kontaktować, gdyby potrzebne były dodatkowe informacje:

Imię i nazwisko: Piotr Wiśniewski

Telefon: +48 22 555 43 21

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Inne informacje (np. jak pilne jest zapytanie): Sprawa pilna

Odpowiedź na zapytanie

Informacje o osobie, której dotyczy zapytanie

Proszę zaznaczyć właściwe pole.

Niżej podpisany organ poświadcza, że:

rejestr karny nie zawiera żadnych informacji o wyrokach skazujących wobec danej osoby

rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wobec danej osoby; wykaz wyroków skazujących jest załączony do niniejszej odpowiedzi

rejestr karny zawiera inne informacje dotyczące danej osoby; informacje te są załączone do niniejszej odpowiedzi (fakultatywne)

rejestr karny zawiera informacje o wyrokach skazujących wobec danej osoby, ale skazujące państwo członkowskie zastrzegło, że informacje dotyczące tych wyroków nie mogą być przekazywane dalej do żadnych innych celów niż na użytek postępowania karnego; zapytanie o udzielenie dalszych informacji można skierować bezpośrednio do Niemcy (proszę wskazać skazujące państwo członkowskie)

zgodnie z prawem krajowym państwa członkowskiego, do którego skierowano zapytanie, nie można udzielić odpowiedzi na zapytanie niezwiązane z postępowaniem karnym

Osoba, z którą można się kontaktować, gdyby były potrzebne dodatkowe informacje:

Imię i nazwisko: Katarzyna Zielińska

Telefon: +48 22 555 78 90

Adres poczty elektronicznej: [email protected]

Inne informacje (ograniczenia korzystania z danych w przypadku zapytań niezwiązanych z postępowaniem karnym): brak informacji

Proszę wskazać liczbę stron załączonych do formularza odpowiedzi: 2

Sporządzono w Warszawa

Dnia 20/07/2023

Podpis i pieczęć urzędowa (w stosownych przypadkach):

Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe/organizacja: Katarzyna Zielińska, Starszy Referent

W stosownych przypadkach należy załączyć wykaz wyroków skazujących i przesłać całość dokumentów państwu członkowskiemu kierującemu zapytanie. Nie jest konieczne tłumaczenie formularza ani wykazu wyroków skazujących na język państwa członkowskiego kierującego zapytanie.