Protokół wywiadu środowiskowego

WYWIADCZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ........................................................................................................ Anna Kowalska

2. Pesel ....................................................................................................................... 92051212345

3. Adres zamieszkania ................................................................................................ ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa .................................................................................................................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej? tak nie

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego .......................................... 2021-03-15

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ..................................... tak nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

Lp. Imię i nazwisko Data Stan cywilny Stopień urodzenia pokrewieństwa Jan Kowalski 1990-02-20

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIARODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego zamieszkiwania)?

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4. Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia)?

5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka: Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.

............................................ (podpis osoby ubiegającej się lub pobierającej świadczenia rodzinne)

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko .............................................................................................................. Jan Kowalski Pesel .............................................................................................................................. 90022012345 Adres zamieszkania ...................................................................................................... ul. Polna 2, 20-202 Gdańsk

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka: Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt

........................................ (podpis drugiego z rodziców)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMILUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄPOSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

...................................... (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY ― UWAGI I WNIOSKI OSOBYPRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

.................................. (podpis osoby, która prowadziła wywiad)