Protokół wywiadu środowiskowego
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
protokół
- Klucze
alimenty, edukacja, ocena sytuacji, opieka, protokół wywiadu, rodzina, wnioskodawca, wspólne zamieszkanie, wychowawcy, wywiad środowiskowy, środowisko, świadczenia rodzinne
Protokół wywiadu środowiskowego to dokument służący do zebrania informacji o warunkach życia i pracy danej osoby w jej otoczeniu. Zawiera szczegółowe pytania dotyczące m.in. miejsca zamieszkania, warunków sanitarnych, terenu wokół domu czy źródeł zanieczyszczeń. Dzięki analizie takiego protokołu możliwe jest zidentyfikowanie potencjalnych zagrożeń dla zdrowia i środowiska.
WYWIAD
CZĘŚĆ I
DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD
1. Imię i nazwisko ................................................... Anna Kowalska
2. Numer PESEL*) ...................................................... 92051212345
3. Adres zamieszkania ................................................ ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej? ....................................................... Nie
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ................. 2020-03-15
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? .............. Tak
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa
Jan Kowalski 2010-08-21 Kawaler Syn
_____________________
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
CZĘŚĆ II
WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego zamieszkiwania)? ................................................ Nie
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka? .......................................... Nie
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? Proszę podać w jakim zakresie ................................................ Płaci alimenty w wysokości 1200 zł miesięcznie.
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia)? ................................................... Alimenty zostały zasądzone. Są regularnie płacone.
5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt ....... ................................................................. Ojciec dziecka widuje się z synem co drugi weekend. Uczestniczy w ważnych wydarzeniach szkolnych.
...................................
podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)
CZĘŚĆ III
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
Sąsiedzi potwierdzają, że Pani Kowalska jest troskliwą matką.
Wychowawczyni Jana ze szkoły potwierdza, że chłopiec jest dobrze ubrany, zadbany i ma zapewnione wszystkie niezbędne materiały do nauki.
Brak innych informacji.
...................... (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
CZĘŚĆ IV
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD
Sytuacja rodziny stabilna. Dziecko ma zapewnioną opiekę i odpowiednie warunki do rozwoju.
........................... (podpis osoby, która prowadziła wywiad)
Podsumowując, protokół wywiadu środowiskowego stanowi ważne narzędzie diagnostyczne pozwalające na ocenę wpływu warunków otoczenia na zdrowie jednostki oraz identyfikację obszarów wymagających poprawy. Dokładne zebranie informacji w tym zakresie umożliwia podejmowanie skutecznych działań profilaktycznych i ochronnych.