Zgłoszenie gotowości do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku

Wzór formularza zgłoszenia gotowości do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku

Dane kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego w banku (wypełnia kandydat)

Wymogi formalne stawiane wobec kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego banku określone są w §22 oraz §23 Uchwały nr 9/2019 KNF z dnia 22 listopada 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad działalnością bankową.

Niniejsze zgłoszenie dotyczy gotowości do podjęcia obowiązków: kuratora banku członka zarządu komisarycznego banku

Imię (imiona): Jan Maria

1 Nazwisko: Kowalski

Nazwisko rodowe: Nowak

Data i miejsce 2 15.03.1980 Warszawa urodzenia:

3 Obywatelstwo: Polskie

4 Numer PESEL: 80031501234

ul. Kwiatowa 12/4 Adres do (ulica, nr domu, mieszkania) 5 korespondencji: 00-001 Warszawa 123-456-789 (kod pocztowy, miejscowość) (telefon)

Adres do 6 komunikacji [email protected] (adres e-mail) elektronicznej:

Uniwersytet Warszawski, 2004 7 Wykształcenie: (nazwa szkoły i rok ukończenia) Ekonomia, Finanse i Rachunkowość, magister (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

Wykształcenie Szkolenie "Zarządzanie Ryzykiem", 2010 8 (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki uzupełniające: lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)

Dotychczasowe doświadczenie 9 (kwalifikacje) Bank PKO SA przydatne do (należy podać informacje w następującym układzie: pełnionej funkcji: 1) nazwa pracodawcy, 2) zajmowane stanowisko, 3) zakres odpowiedzialności, 4) umiejscowienie w strukturze organizacyjnej, 5) wielkość zarządzanych struktur, 6) okres zatrudnienia) Starszy Analityk Kredytowy, Zarządzanie portfelem kredytowym, Departament Analiz Kredytowych, 20 osób, 2010-2023

Informacje o ewentualnych upomnieniach lub sankcjach 10 nadzorczych wobec kandydata lub podmiotów, w których pełnił funkcje: Brak

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2 i 4 są zgodne z dowodem osobistym: seria i numer: ABC123456 wydanym przez Prezydent m. st. Warszawy w 10.01.2015 11 albo innym dowodem tożsamości

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe z wyłączeniem przestępstw ściganych z oskarżenia 12 prywatnego.

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo inne niż przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne, karne skarbowe, dyscyplinarne lub egzekucyjne 13 w okresie ostatnich 5 lat.

Oświadczam, że nie byłem odwołany przez sąd 14 z funkcji syndyka lub kuratora z powodu nienależytego pełnienia obowiązków.

Oświadczam, że nie został orzeczony wobec mnie zakaz prowadzenia działalności gospodarczej na własny rachunek oraz pełnienia funkcji reprezentanta lub pełnomocnika 15 przedsiębiorcy, członka rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej w spółce akcyjnej, spółce z ograniczoną odpowiedzialnością lub w spółdzielni.

Oświadczam, że nie spowodowałem udokumentowanych strat majątkowych w obecnym oraz poprzednich miejscach pracy albo 16 w związku z pełnieniem funkcji członka organu osoby prawnej.

Jestem świadomy obowiązku dokonywania potwierdzania zgłoszenia gotowości 17 do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku oraz aktualizacji informacji zawartych w niniejszym formularzu (w sytuacji, która będzie tego wymagała) w terminie do dnia 31 stycznia każdego kolejnego roku po dokonaniu zgłoszenia, chyba, że w danym roku termin od dokonania zgłoszenia jest krótszy niż 6 miesięcy. Jestem również świadomy tego, że brak wypełnienia wspomnianego obowiązku będzie skutkował skreśleniem mnie z listy osób gotowych do podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku.

*Niepotrzebne skreślić

Proszę zapoznać się z treścią dołączonej do niniejszego formularza klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ("RODO"), informuje się, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Komisja Nadzoru Finansowego, Plac Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa ("Administrator"). Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, kierując korespondencję na adres: Plac Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa lub pocztą elektroniczną na adres: [email protected]

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych (IOD) jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: [email protected] lub drogą pocztową na adres korespondencyjny Administratora. Z IOD można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem.

3. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest: a) art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wykonania zdania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi w związku z ustawą z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym oraz § 21 Uchwały nr 9/2019 KNF z 22 listopada 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad działalnością bankową (Dz. Urz. KNF poz. 42); b) art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na KNF wynikającego z ustawy z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym.

4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu gromadzenia informacji o osobach, które posiadają niezbędne kwalifikacje i dokonały zgłoszenia swojej gotowości do niezwłocznego podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego oraz w celu archiwizacji tej dokumentacji.

5. Odbiorcami danych osobowych mogą być organy administracji publicznej lub inne podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, w tym usługi z zakresu informatycznego oraz w ramach przesyłanej korespondencji, w tym podmioty zapewniające usługi doręczeń przy użyciu środków komunikacji elektronicznej.

6. Administrator nie planuje przekazywać danych osobowych odbiorcom w państwach trzecich (spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego) lub organizacjom międzynarodowym.

7. Dane osobowe będą przechowywane przez 10 lat zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz zarządzeniami wewnętrznymi określającymi czas przechowywania dokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego.

8. Z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, każdej osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, ograniczenia przetwarzania danych, prawo do żądania usunięcia danych osobowych.

9. W sytuacji uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa, przysługuje również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

10. Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

11. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do przyjęcia informacji o gotowości do podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego.