Zgłoszenie gotowości do podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego

Wzór formularza zgłoszenia gotowości do podjęcia obowiązkówkuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku

Dane kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego w banku (wypełnia kandydat)Wymogi formalne stawiane wobec kandydata na kuratora lub członka zarządu komisarycznego banku określone są w §22 oraz §23Uchwały nr 9/2019 KNF z dnia 22 marca 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzoru nad działalnością bankową.

Niniejsze zgłoszenie dotyczy gotowości do podjęcia obowiązków: członka zarządu komisarycznego banku

Imię (imiona): Jan Maria

Nazwisko: Kowalski

Nazwisko rodowe: Nowak

Data i miejsceurodzenia: 12.05.1980 r., Warszawa

Obywatelstwo: Polska

Numer PESEL: 80051201234

Adres dokorespondencji: ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa, 123-456-789

Adres dokomunikacjielektronicznej: [email protected]

Wykształcenie: Uniwersytet Warszawski, 2003 r.Ekonomia, Finanse i Rachunkowość, magister

Wykształcenieuzupełniające: Zarządzanie Ryzykiem, studia podyplomowe, SGH, 2005 r.

Dotychczasowedoświadczenie(kwalifikacje)przydatne dopełnionej funkcji: 1) Bank PKO BP,2) Specjalista ds. Ryzyka Kredytowego,3) Główny Specjalista ds. Ryzyka Kredytowego,4) Dyrektor Departamentu Ryzyka Kredytowego,5) Członek Zarządu,6) 2003-2023

Informacjeo ewentualnychupomnieniach lubsankcjachnadzorczych wobeckandydata lubpodmiotów,w których pełniłfunkcje: Brak

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2 i 4 są zgodne z dowodem osobistym:seria i numer: ABC123456 wydanym przez Prezydent m. st. Warszawy w 12.03.2015 r.albo innym dowodem tożsamości -

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwoumyślne lub przestępstwo skarbowe z wyłączeniem przestępstw ściganych z oskarżeniaprywatnego.

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo inneniż przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne, karne skarbowe, dyscyplinarne lub egzekucyjnew okresie ostatnich 5 lat.

Oświadczam, że nie byłem odwołany przez sądz funkcji syndyka lub kuratora z powodu nienależytego pełnienia obowiązków.

Oświadczam, że nie został orzeczony wobec mnie zakaz prowadzenia działalnościgospodarczej na własny rachunek oraz pełnienia funkcji reprezentanta lub pełnomocnikaprzedsiębiorcy, członka rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej w spółce akcyjnej, spółcez ograniczoną odpowiedzialnością lub w spółdzielni.

Oświadczam, że nie spowodowałem udokumentowanych strat majątkowych w obecnym oraz poprzednich miejscach pracy albow związku z pełnieniem funkcji członka organu osoby prawnej.

Jestem świadomy obowiązku dokonywania potwierdzania zgłoszenia gotowoścido podjęcia obowiązków kuratora banku lub członka zarządu komisarycznego banku orazaktualizacji informacji zawartych w niniejszym formularzu (w sytuacji, która będzie tegowymagała) w terminie do dnia 31 marca każdego kolejnego roku po dokonaniu zgłoszenia,chyba, że w danym roku termin od dokonania zgłoszenia jest krótszy niż 6 miesięcy.Jestem również świadomy tego, że brak wypełnienia wspomnianego obowiązkubędzie skutkował skreśleniem mnie z listy osób gotowych do podjęcia obowiązków kuratorabanku lub członka zarządu komisarycznego banku.

Proszę zapoznać się z treścią dołączonej do niniejszego formularza klauzuli informacyjnejdotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniemdanych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r.,str. 1, ze zm.) („RODO”), informuje się, że:

1. Administratorem danych osobowych jest Komisja Nadzoru Finansowego, Plac Powstańców Warszawy 1, 00-950 Warszawa („Administrator”). Z Administratorem można siękontaktować pisemnie, kierując korespondencję na adres: ul. Madalińskiego 6, 02-513 Warszawa, lub pocztą elektroniczną na adres: [email protected]

2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych. Kontakt z Inspektorem OchronyDanych (IOD) jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem:[email protected] lub drogą pocztową na adres korespondencyjny Administratora. Z IODmożna się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danychosobowych, w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ichprzetwarzaniem.

3. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest:a) art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wykonania zdaniarealizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznejpowierzonej Administratorowi w związku z art. 133 ust. 1 i art. 140 ust. 1 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 1178 z późn. zm.) oraz § 22Uchwały KNF nr 9/2019 z 28 marca 2019 r. w sprawie trybu wykonywania nadzorunad działalnością bankową (M.P. z 2019 r. poz. 382);b) art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązkuprawnego ciążącego na KNF wynikającego z ustawy z dnia 21 lipca 2006 r.o nadzorze nad rynkiem finansowym (Dz.U. z 2021 r. poz. 1988 z późn.zm.).

4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu gromadzenia informacji o osobach, któreposiadają niezbędne kwalifikacje i dokonały zgłoszenia swojej gotowoścido niezwłocznego podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznegooraz w celu archiwizacji tej dokumentacji.

5. Odbiorcami danych osobowych mogą być organy administracji publicznej lub innepodmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadaniarealizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej,podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, w tym usługi z zakresuinformatycznego oraz w ramach przesyłanej korespondencji, w tym podmiotyzapewniające usługi doręczeń przy użyciu środków komunikacji elektronicznej.

6. Administrator nie planuje przekazywać danych osobowych odbiorcom w państwachtrzecich (spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego) lub organizacjommiędzynarodowym.

7. Dane osobowe będą przechowywane przez 10 lat zgodnie z obowiązującymi przepisamiprawa oraz zarządzeniami wewnętrznymi określającymi czas przechowywaniadokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego.

8. Z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, każdej osobie, której dane dotycząprzysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawodo sprostowania (poprawiania) swoich danych, ograniczenia przetwarzania danych, prawodo żądania usunięcia danych osobowych.

9. W sytuacji uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa,przysługuje również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. PrezesaUrzędu Ochrony Danych Osobowych.

10. Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tymprofilowaniu.

11. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do przyjęcia informacjio gotowości do podjęcia obowiązków kuratora lub członka zarządu komisarycznego.