Jednolity Europejski Dokument Zamówienia

STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia1. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia2 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.Urz. UE S numer 2023/S 123-123456, data 2023-10-27, strona 123, Numer ogłoszenia w Dz.Urz. S: 2023/S 123456/S 123

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.Urz., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia: W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): (…)

INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego3 Odpowiedź:

Nazwa: Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy Odpowiedź: dokument?

Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia4: Dostawa sprzętu komputerowego

Numer referencyjny nadany sprawie przez ZP/2024/01 instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)5:

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja: Odpowiedź:

Nazwa: Nowoczesne Technologie S.A.

Numer VAT, jeżeli dotyczy: 1234567890 Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę 1234567890 podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.

Adres pocztowy: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów6: Jan Kowalski Telefon: 123-456-789 Adres e-mail: [email protected] Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy): www.nowoczesnetechnologie.pl

Informacje ogólne: Odpowiedź:

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem [] Tak [] Nie bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem7?

Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest [] Tak [] Nie zastrzeżone8: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”9 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? 10% Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą osoby z niepełnosprawnością ruchową dani pracownicy.

Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do [] Tak [] Nie [] Nie dotyczy urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)? Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub a) Krajowy Wykaz Wykonawców, nr 12345 wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, dokładne dane referencyjne dokumentacji): klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie10: www.kww.pl, Ministerstwo Rozwoju, nr decyzji 123/2023 d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie c) Spełnienie warunków udziału w postępowaniu obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w częś­ci IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić e) [] Tak [] Nie zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): www.zus.pl, ZUS, nr dokumentu 1234567

Rodzaj uczestnictwa: Odpowiedź:

Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o [] Tak [] Nie udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami11? Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia. Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie a): Lider (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców b): Firma X, Firma Y biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział: c): Konsorcjum Technologiczne

Części Odpowiedź:

W stosownych przypadkach wskazanie części Część 1 zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile Odpowiedź: istnieją:

Imię i nazwisko, Anna Nowak, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są 1980-01-01, Warszawa wymagane:

Stanowisko/Działający(-a) jako: Prezes Zarządu

Adres pocztowy: ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

Telefon: 987-654-321

Adres e-mail: [email protected]

W razie potrzeby proszę podać szczegółowe Pełnomocnictwo do reprezentowania firmy informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów: Odpowiedź:

Czy wykonawca polega na zdolności innych [] Tak [] Nie podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V? Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V12.

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda)

Podwykonawstwo: Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim [] Tak [] Nie podwykonawstwo jakiejkolwiek części Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać zamówienia? wykaz proponowanych podwykonawców: Firma A, Firma B

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia: 1. udział w organizacji przestępczej13; 2. korupcja14; 3. nadużycie finansowe15; 4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną16; 5. pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu17; 6. praca dzieci i inne formy handlu ludźmi18.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za Odpowiedź: przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:

Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź [] Tak [] Nie jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w administracyjnych, zarządzających lub formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do dane referencyjne dokumentacji): reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub www.gov.pl, Sąd Rejonowy w Warszawie, sygn. akt I C 1234/2020 kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje? Jeżeli tak, proszę podać20: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów a) data: 2020-01-01, punkt (-y): 2, powód (-ody): Korupcja 1–6 on dotyczy, oraz podać powód (-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; b) Jan Kowalski c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio c) długość okresu wykluczenia 2 lata oraz punkt ustalone w wyroku: (-y), którego (-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): www.gov.pl, Sąd Rejonowy w Warszawie, sygn. akt I C 1234/2020

W przypadku skazania, czy wykonawca [] Tak [] Nie przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia22 („samooczyszczenie”)? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki23: Wdrożenie procedur antykorupcyjnych

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek Odpowiedź: na ubezpieczenie społeczne:

Czy wykonawca wywiązał się ze [] Tak [] Nie wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby? Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to a) Polska a) Polska dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone b) 1000 PLN b) 500 PLN to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub c1) [] Tak [] Nie c1) [] Tak [] Nie administracyjnej: – Czy ta decyzja jest – [] Tak [] Nie – [] Tak [] Nie ostateczna i wiążąca? – Proszę podać datę wyroku lub decyzji. – 2021-01-01 – 2021-02-01 – W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu – 1 rok – 6 miesięcy wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na c2) Kontrola skarbowa c2) Kontrola ZUS ubezpieczenie społeczne, lub też d) [] Tak [] Nie d) [] Tak [] Nie zawierając wiążące Jeżeli tak, proszę podać Jeżeli tak, proszę podać porozumienia w celu spłaty tych szczegółowe informacje na ten szczegółowe informacje na ten należności, obejmujące w temat: Zapłacono zaległości temat: Zapłacono zaległości stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny? Jeżeli odnośna dokumentacja (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane dotycząca płatności podatków referencyjne dokumentacji)24: lub składek na ubezpieczenie www.gov.pl, Urząd Skarbowy, nr decyzji 1234/2021 społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi25

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej Odpowiedź: niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych

Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył [] Tak [] Nie swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy26? Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: Wdrożenie nowych procedur zgodnych z prawem

Czy wykonawca znajduje się w jednej z [] Tak [] Nie następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych27; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: – Proszę podać szczegółowe informacje: – Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności –Brak informacji gospodarczej28. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w –Brak informacji formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): www.gov.pl, Sąd Rejonowy, sygn. akt I Ns 1234/2022

Czy wykonawca jest winien poważnego [] Tak [] Nie wykroczenia zawodowego29? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: Brak informacji Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: Brak informacji

Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami [] Tak [] Nie porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: Brak informacji Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: Brak informacji

Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie [] Tak [] Nie interesów30 spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: Brak informacji

Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z [] Tak [] Nie wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje Brak informacji na ten temat:

Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w [] Tak [] Nie której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: Brak informacji