Wniosek o wymianę lub wydanie nowej karty pobytowej

Załącznik nr 4

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ

Strona 1 z 8

.................................................................................... ........................................................................... / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / (stamp of the authority receiving the application) / jour (cachet de l'autorité qui reçoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) / Warszawa, 12.03.2024 (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language fotografia / photo / La demande doit être remplie en langue polonaise photographie (35 mm x 45 mm)

WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY POBYTOWEJ

APPLICATION FOR REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW RESIDENCE CARD DEMANDE D'ÉCHANGE/ DE DÉLIVRANCE DE LA NOUVELLE CARTE DE SÉJOUR (niepotrzebne skreślić) /(delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)

do / to............................................................................................................................................................ Urząd Wojewódzki w Warszawie /à (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité où la demande est déposée)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko(Nazwiska) / Surname (Surnames) / Nom (Noms): Kowalski

2. Nazwisko poprzednie / Previous surname / Nom précédents: Nowak

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms): Jan

4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père: Stanisław

5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la mère: Anna

6. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / 7. Płeć / Sex / Sexe:* M naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour: 1980 / 05 / 15

8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance: Londyn

9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appelation du pays): Wielka Brytania

10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: Brytyjskie

11. Stan cywilny / Marital status / Situation de famille:* Żonaty

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 2 z 8

12. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué): 80051500000

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

1. Seria / Series / Numer / Number / Série: ABC Numéro: 123456

2. Data wydania / Date / / Data upływu / / 2020 / 01 / 15 of issue / Date de ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / délivrance: jour date / Date de validité: jour:2025 / 01 / 15

3. Organ wydający / Issuing authority / Autiruté de délivrance: Passport Agency

4. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites: 1

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / 10 bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-001 -

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE (jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent X

na pobyt czasowy trwający ponad 2 miesiące / temporary residence of over 2 months / séjour temporaire de plus de 2 mois

1. Miejscowość / City / Localité: Warszawa

2. Ulica / Street / Rue: Marszałkowska

3. Numer domu / House Number / Numéro du 4. Numer mieszkania / 10 bâtiment: 12 Apartment Number / Numéro d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code /Code postal: 00-001 -

* Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

Strona 3 z 8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU/ JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquat

I. Przyczyna wymiany karty pobytowej / Reason for replacement of the residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour

zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document X

zniszczenie / damage / destruction

zmiana wyglądu jej posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of appearance of the holder making difficult the determination of his/here identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu

upływ terminu ważności posiadanej karty pobytowej / expiry of the validity period of the residence card held so far / expiration de la période de validité de la carte de séjour précédant

II. Przyczyna wydania nowej karty pobytowej/ Reason for the issue of the new residence card/ Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour

utrata dotychczas posiadanej karty pobytowej / loss of the residence card held so far /perte de la carte de séjour possédée jusqu'à present

konieczność uzyskania nowej karty pobytowej w miejsce karty pobytu członka rodziny obywatela UE / the need to obtain a new residence card in place of a residence card of a family member of an European Union citizen / la nécessité d'obtenir nouvelle carte de séjour à la place de la carte de séjour de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne

III. Poprzednia karta pobytowa / Former residence card / La carte de séjour précédente:

Seria / Series / Numer / Number / XYZ Série: Numéro: 654321

Data wydania / Date of issue / Date de / / 2021 / 02 / 10 délivrance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Data upływu ważności / Expiry date / Date de / / 2026 / 02 / 10 validité: