Formularz zgłoszeniowy powołania osoby nadzorującej inne kluczowe funkcje

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DLA KRAJOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ I KRAJOWYCH ZAKŁADÓW

REASEKURACJI INFORMUJĄCYCH KNF O POWOŁANIU OSÓB NADZORUJĄCYCH

INNE KLUCZOWE FUNKCJE

Celem, dla którego opracowano niniejszy formularz (formularz zgłoszeniowy), jest uproszczenie procedury badania przez organ nadzoru, czy osoby powołane na stanowiska osób nadzorujących inne kluczowe funkcje w zakładach ubezpieczeń, zakładach reasekuracji, spełniają wymogi określone przepisami prawa. Jako osoby nadzorujące inną kluczową w zakładzie ubezpieczeń uznaje się w szczególności: funkcję zarządzania ryzykiem, funkcję zgodności z przepisami, funkcję audytu wewnętrznego i funkcję aktuarialną. Formularz zgłoszeniowy ma zastosowanie również w wypadku wyznaczenia przez krajowy zakład ubezpieczeń, krajowy zakład reasekuracji, innej funkcji kluczowej niż opisane powyżej.

Wypełnienie formularza zgłoszeniowego nie wyłącza możliwości powoływania się przez podmiot zgłaszający na inne niż uwzględnione w ramach niniejszego formularza okoliczności dowodowe wskazujące, że osoba nadzorująca inne kluczowe funkcje w zakładzie ubezpieczeń / zakładzie reasekuracji odpowiada wymogom przewidzianym w przepisach prawa. Podobnie nie wyłącza to możliwości występowania przez organ nadzoru o przekazanie dodatkowych informacji, wyjaśnień lub wymaganych danych.

Niniejszy formularz zgłoszeniowy dostępny jest między innymi w formie elektronicznej za pośrednictwem serwisu internetowego organu nadzoru ( www.knf.gov.pl ). Prosimy o korzystanie z tej możliwości dostępu do formularza zgłoszeniowego i wypełnianie go, w części niewymagającej własnoręcznego podpisu, w drodze edycji elektronicznej.

Przesłane dokumenty będące załącznikami do formularza, w szczególności: odpis dyplomu potwierdzający posiadanie przez osobę powołaną wyższego wykształcenia, zaświadczenia oraz oświadczenia osoby powołanej, powinny być przesłane w oryginale lub w kopiach notarialnie poświadczonych za zgodność z oryginałem.

Oświadczenia i odpowiedzi zawarte w części IV i VI formularza zgłoszeniowego powinny być podpisane przez osobę powołaną na funkcję osoby nadzorującej inną kluczową funkcję.

Informujemy, że dostęp osób trzecich do informacji ujętych w wypełnionych formularzach zgłoszeniowych będzie ograniczony, stosownie do art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1429). Zgodnie z tym przepisem, prawo do informacji publicznej podlega ograniczeniu ze względu na prywatność osoby fizycznej lub tajemnicę przedsiębiorcy, a ograniczenie to nie dotyczy jedynie informacji o osobach pełniących funkcje publiczne, mających związek z pełnieniem tych funkcji, w tym o warunkach powierzenia i wykonywania funkcji, oraz przypadku, gdy osoba fizyczna lub przedsiębiorca rezygnują z przysługującego im prawa.

CZĘŚĆ I. DANE PERSONALNE I INFORMACJE PODSTAWOWE DOTYCZĄCE INNEJ KLUCZOWEJ FUNKCJI

Tabela nr: I.1

A. Wskazanie nazwy zakładu ubezpieczeń/zakładu reasekuracji, który dokonał powołania osoby nadzorującej inną kluczową funkcję, oraz adresu zakładu ubezpieczeń/zakładu reasekuracji do korespondencji w sprawie:

Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

B. Wskazanie innej kluczowej funkcji mającej być przedmiotem nadzoru:

Dyrektor ds. Zarządzania Ryzykiem

C. Dane personalne osoby powołanej do nadzoru nad inną kluczową funkcję

Imię: Jan

Nazwisko: Kowalski

Nazwisko rodowe: Nowak

Obywatelstwo: Polska

D. Data objęcia nadzoru nad inną kluczową funkcją: 2023-01-15

E. Data powołania: 2023-01-10

F. Dokument, z którego wynika fakt powołania osoby na funkcję: Uchwała Zarządu nr 1/2023

Uchwała organu zarządzającego lub inny dokument potwierdzający powołanie osoby na funkcję powinien zostać załączony do formularza zgłoszeniowego.

G. W przypadku powoływania osoby nadzorującej funkcję aktuarialną należy wskać numer wpisu do rejestru aktuariuszy osoby powołanej

12345

Tabela nr: I.2

H. Opis innej kluczowej funkcji:

Prosimy o opisanie nadzorowanej innej kluczowej funkcji (zakresu zadań funkcji) z wskazaniem zakresu obowiązków osoby nadzorującej tę funkcję.

Identyfikacja, ocena i monitorowanie ryzyka operacyjnego, rynkowego i kredytowego. Opracowywanie i wdrażanie strategii zarządzania ryzykiem. Raportowanie do Zarządu.

CZĘŚĆ II. PRZEBIEG KARIERY ZAWODOWEJ

W tej części prosimy o podanie informacji o przebiegu kariery zawodowej, odrębnie dla każdego przypadku zatrudnienia/zlecenia/wykonywania działalności, z uwzględnieniem wyspecyfikowanych w poniższym wzorze tabeli danych i według tego wzoru.

Tabela nr: II.1

Okres: Od: 2020-01-01 Do: 2022-12-31

Nazwa pracodawcy/zleceniodawcy/firmy pod jaką prowadzono działalność gospodarczą, z wskazaniem czy podmiot ten był podmiotem nadzorowanym (podlegał nadzorowi KNF):

Uwaga: w przypadku wykonywania działalności gospodarczej, w ramach której wykonywano zlecenia innych podmiotów, prosimy o podanie w niniejszej rubryce nazwy (firmy) pod jaką wykonywano działalność i zakresu świadczonych usług. Prosimy o wskazanie, czy usługi te były świadczone na rzecz zakładów ubezpieczeń.

Global Insurance Group, tak

Zajmowane stanowisko lub pełniona funkcja i wymiar etatu (jeżeli był ustalony przy zatrudnieniu):

Starszy Specjalista ds. Ryzyka, pełny etat

Opis zakresu obowiązków:

Dodatkowo prosimy o uzupełnienie zakresu obowiązków o wyjaśnienie czy i w jakim zakresie sprawowane obowiązki są/były powiązane z zadaniami związanymi z aktualnie nadzorowaną inną kluczową funkcją.

Analiza ryzyka, raportowanie, współpraca z audytem wewnętrznym. Doświadczenie bezpośrednio związane z obecną funkcją.

Przyczyny rozwiązania umowy o pracę/umowy zlecenia lub innej o podobnym charakterze/zaprzestania wykonywania działalności:

Zmiana pracy

Wykaz załączników:

Wykaz załączników do wniosku/zawiadomienia, potwierdzających przebieg kariery staż pracy w ww. podmiocie. (np. świadectwo pracy)

Świadectwo pracy

CZĘŚĆ III. WYKSZTAŁCENIE I UKOŃCZONE SZKOLENIA

W tej części prosimy o podanie, zgodnie z poniższym wzorem, danych odnoszących się do uzyskanego wykształcenia wyższego, z uwzględnieniem uzyskanych stopni i tytułów naukowych, jak również danych dotyczących wykształcenia uzupełniającego, wszystkich lub wybranych szkoleń, etc. Prosimy o podanie danych w odrębnej tabeli dla każdego przypadku uzyskania określonego wykształcenia wyższego, wykształcenia uzupełniającego, odbycia szkolenia, etc.

Tabela nr: III.1

Okres: Od: 2017-10-01 Do: 2020-06-30

Nazwa uczelni wyższej/organizatora szkolenia/organizacji wydającej uprawnienia lub certyfikaty zawodowe, etc:

Uwaga: w przypadku uczelni wyższej prosimy o podanie wydziału oraz kierunku studiów.

Uniwersytet Warszawski, Wydział Zarządzania, Finanse i Rachunkowość

Uzyskane wykształcenie/stopień/tytuł naukowy/tytuł zawodowy/dodatkowe uprawnienia zawodowe:

Uwaga: w przypadku gdy uzyskanie stopnia/tytułu naukowego/uprawnień wymagało opracowania określonego zagadnienia w formie opracowania, badania, projektu lub innego podobnego, prosimy o podanie jego tematu, W przypadku powoływania się na specjalistyczne certyfikaty zawodowe należy opisać zakres uprawnień wynikających z tych certyfikatów.

Magister

Wykaz załączników:

Wykaz załączników do wniosku/zawiadomienia, potwierdzających uzyskanie wykształcenia lub odbycie szkoleń, uzyskanie uprawnień zawodowych (dyplomy, certyfikaty, zaświadczenia) etc.

Dyplom ukończenia studiów

CZĘŚĆ IV. OŚWIADCZENIA – WYPEŁNIA OSOBA POWOŁANA

W tej części prosimy o podpisanie poniższych oświadczeń na okoliczność potwierdzenia legitymowania się przymiotami wymaganymi przez przepisy prawa oraz innych okoliczności istotnych dla sprawy. W przypadku sformułowań oznaczonych znakiem (*) prosimy o skreślenie niepotrzebnej części sformułowania – części rozdzielone są znakiem (/).Brak skreślenia niepotrzebnej części sformułowania lub skreślenie wszystkich opcji odpowiedzi spowoduje uznanie oświadczenia za nie złożone.

Tabela nr: IV.1

A. Oświadczam, że wyrażam zgodę na objęcie funkcji:

Dyrektor ds. Zarządzania Ryzykiem w Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.

B. Oświadczam, że:

spełniam wymagania określone w art. 20 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2022 r. poz. 2563, z późn. zm.).

C: Oświadczam, że:

nie toczą /toczą się* przeciwko mnie postępowania sądowe w związku ze sprawą gospodarczą.

2024-01-20

data i podpis osoby powołanej do nadzorowania innej kluczowej funkcji

W przypadku, gdy w oświadczeniu w pozycji C Tabeli IV.1 formularza zgłoszeniowego wskazano, że przeciwko Panu/Pani toczą się postępowania sądowe w związku ze sprawą gospodarczą, prosimy o podanie przedmiotu spraw(y), sądu przed którym toczy się postępowanie, sygnatury sprawy):

Brak postępowań.

W przypadku sformułowań oznaczonych znakiem (*) prosimy o uprzednie skreślenie niepotrzebnej części sformułowania – części rozdzielone są znakiem (/).Brak skreślenia niepotrzebnej części sformułowania lub skreślenie wszystkich opcji odpowiedzi spowoduje uznanie oświadczenia za nie złożone.

Tabela nr: IV.2

D. Oświadczam, że:

nie byłem/byłam* prawomocnie skazany/skazana* za umyślne przestępstwo skarbowe.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

W przypadku nie złożenia oświadczenia o niekaralności w części D tabeli Nr: IV.2 formularza zgłoszeniowego należy załączyć do formularza następujące dokumenty:

? zaświadczenie o niekaralności wydane nie wcześniej niż 3 miesiące od dnia jego przedstawienia organowi nadzoru, w przypadku obywateli polskich – wydane przez krajowy rejestr karny, w przypadku cudzoziemców – przez właściwy organ kraju pochodzenia oraz krajowy rejestr karny,

albo

? własnoręcznie podpisane oświadczenie o niekaralności za umyślne przestępstwo skarbowe prawomocnym wyrokiem sądu, zawierające klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”

E. Oświadczam, że:

nie uczestniczę /uczestniczę* w organach zarządzających lub nadzorujących spółek handlowych.

2024-01-20

data i podpis osoby powołanej do nadzorowania innej kluczowej funkcji

W przypadku uczestniczenia w organach zarządzających lub nadzorujących spółek handlowych należy wypisać funkcje i nazwy (firmy) spółek handlowych, i ich numery KRS,

Brak