Rozliczenie kosztów przedsięwzięcia

FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA

    1. Wnioskodawca:

    Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego "Nowy Dom" Sp. z o.o.

2. Numer umowy:

UM/2023/0047

    3. Rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe*): A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L,M,N,O,P,Q,R

    4. Faktyczny koszt

    przedsięwzięcia

    (dla przedsięwzięć P,Q,R

    uzupełnia się na podstawie

    oświadczenia

    inwestora, o którym

    mowa w art. 18 ust. 1

    pkt 2 ustawy**)

    1,250,000.00 zł

5. Udział wnioskodawcy

w faktycznym koszcie

przedsięwzięcia (dotyczy

przedsięwzięć P,Q,R

uzupełnia się na

podstawie oświadczenia

inwestora, o którym

mowa w art. 18 ust. 1

pkt 2 ustawy**)

250,000.00 zł

6. Kwota wsparcia wynikająca z

umowy .............................................zł

750,000.00 zł

    7. Wsparcie należne (od

    20% do 60% kwoty

    z poz. 4, ale nie większe

    niż kwota z poz. 6, a dla

    przedsięwzięć P,Q,R

    dodatkowo nie większe

    niż 50% kwoty z poz. 5

    625,000.00 zł

8. Wypłacona kwota

wsparcia

500,000.00 zł

9. Do wypłaty (nadwyżka

wsparcia należnego nad

kwotę wsparcia wypłaconego;

jeżeli liczba ujemna, wpisać 0,00

zł)

125,000.00 zł

    10. Do zwrotu (nadwyżka

    wypłaconego wsparcia

    nad kwotę wsparcia

    należnego; jeżeli liczba

    ujemna, wpisać 0,00 zł)

    0.00 zł

11. Udział należnego

wsparcia w faktycznym

koszcie przedsięwzięcia

50.00%

12. Liczba i powierzchnia

użytkowa pozyskanych

w ramach przedsięwzięcia

lokali mieszkalnych, tymczasowych

pomieszczeń/ liczba miejsc w

sypialniach w noclegowni, liczba

miejsc w pokojach pobytu w

schroniskach dla bezdomnych lub

liczba miejsc w ogrzewalniach:

20 lokali/miejsc,

1000.00 m2

    13. Inne niż wsparcie

    finansowe źródła

    sfinansowania

    przedsięwzięcia (rodzaje

    i kwoty):

    Kredyt bankowy - 500,000.00 zł

    Środki własne - 250,000.00 zł

14. Dane kontaktowe

osoby

wypełniającej rozliczenie:

123-456-789 ul. Kwiatowa 12, 00-000 Miasto

987-654-321 ul. Słoneczna 2, 00-000 Miasto

555-123-456 ul. Polna 3, 00-000 Miasto

15. Podpis osoby upoważnionej

do składania oświadczeń

w imieniu wnioskodawcy:

Jan Kowalski

ul. Główna 1, 00-000 Miasto

01.01.2024