Rozliczenie wsparcia finansowego

1. Wnioskodawca: 2. Numer umowy:

...................................................................................... UM/2023/0047

3. Rodzaj przedsięwzięcia A B C D E F G H

(zaznaczyć właściwe*):

4. Faktyczny koszt 5. Udział wnioskodawcy 6. Kwota wsparcia

przedsięwzięcia w faktycznym koszcie wynikająca z umowy

(dla przedsięwzięć F, G przedsięwzięcia (dotyczy ........................................ zł

i H; uzupełnia się na przedsięwzięć F, G i H; uzupełnia się na

podstawie oświadczenia towarzystwa budownictwa społecznego, o którym

towarzystwa budownictwa mowa w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy**)

społecznego, o którym mowa w art. 18 ust. 1

pkt 2 ustawy**)

250000,00 zł 125000,00 zł

7. Wsparcie należne (od 8. Wypłacona kwota 9. Do wypłaty (nadwyżka

30% do 55% kwoty wsparcia wsparcia należnego nad

z poz. 4, ale nie większe 100000,00 zł kwotą wsparcia

niż kwota z poz. 6, a dla wypłaconego; jeżeli liczba

przedsięwzięć F, G i H ujemna, wpisać 0,00 zł)

dodatkowo nie większe 25000,00 zł

niż 50% kwoty z poz. 5 125000,00 zł

10. Do zwrotu (nadwyżka 11. Udział należnego 12. Liczba i powierzchnia

wypłaconego wsparcia wsparcia w faktycznym użytkowa pozyskanych

nad kwotą wsparcia koszcie przedsięwzięcia w ramach przedsięwzięcia

należnego; jeżeli liczba 50,00% lokali mieszkalnych:

ujemna, wpisać 0,00 zł) (kwotę z poz. 7 należy 3 lokale,

0,00 zł podzielić przez kwotę 150,00 m2

z poz. 4 i pomnożyć przez 100)

13. Inne niż wsparcie 14. Dane kontaktowe osoby 15. Podpis osoby uprawnionej

finansowe źródła wypełniającej rozliczenie do składania oświadczeń

sfinansowania w imieniu wnioskodawcy

555 444 333

przedsięwzięcia (rodzaje ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

i kwoty): ............................................

Kredyt bankowy - 125000,00 zł 2024-03-15

Ob j aś n ie ni a:

* Rodzaje przedsięwzięć:

A. Budowa, w tym rozbudowa lub nadbudowa, budynku na nieruchomości stanowiącej własność "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" lub będącej w jej użytkowaniu wieczystym.

B. Remont lub przebudowa budynku będącego własnością "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" i przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku.

C. Zmiana sposobu użytkowania budynku będącego własnością "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" albo części takiego budynku wymagająca dokonania remontu lub przebudowy.

D. Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego.

E. Kupno lokali mieszkalnych lub budynku mieszkalnego połączone z remontem tych lokali lub budynku.

F. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" budowy, w tym rozbudowy lub nadbudowy budynku.

G. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" remontu lub przebudowy budynku przeznaczonego na pobyt ludzi albo części takiego budynku.

H. Tworzenie lokali mieszkalnych powstających w wyniku realizacji przez "Miejskie Towarzystwo Budownictwa Społecznego" zmiany sposobu użytkowania budynku albo jego części, jeżeli taka zmiana wymaga dokonania remontu lub przebudowy.

** Ustawa z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu tworzenia lokali socjalnych, mieszkań chronionych, noclegowni i domów dla bezdomnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 833, z późn. zm.).