Arkusz Informacyjny Uszlachetnianie Czynne Obrót Trójstronny

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

1. Posiadacz: ARKUSZ INFORMACYJNY

INF 9 87654321

USZLACHETNIANIE CZYNNE

OBRÓT TRÓJSTRONNY (IM/EX)

Osoba, z którą można się kontaktować: Jan Kowalski 123-456-789

2. Osoba upoważniona do zakończenia procedury: Anna Nowak 987-654-321 3. Zezwolenie wystawione:

w Warszawie

dnia 2023-10-26

Osoba, z którą można się kontaktować: Piotr Wiśniewski 555-123-456

pod nr: PL/2023/10/1234

i ważne do dnia: 2024-10-26 włącznie

4. Wyszczególnienie towarów przywożonych: Tkanina bawełniana surowa 5. Kod CN: 520811 6. Ilość netto: 1000 kg

7. Opis produktów kompensacyjnych: Tkanina bawełniana barwiona 8. Kod CN: 520819

9. Nazwa i adres urzędu nadzorującego: Urząd Celny w Warszawie, ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa 10. Nazwa i adres urzędu zakończenia: Urząd Celny w Krakowie, ul. Królewska 1, 30-001 Kraków

INFORMACJE, KTÓRE ZOSTANĄ DOSTARCZONE W MOMENCIE OBJĘCIA PROCEDURĄ

11. Deklaracja objęcia została przyjęta: Pieczęć:

2023-10-27

Koniec okresu zakończenia: 2024-10-26

Środki pozwalające na stwierdzenie tożsamości towarów lub środki kontroli zastosowania towarów ekwiwalentnych: Numery seryjne bel

Urząd objęcia: Urząd Celny w Warszawie

INFORMACJE, KTÓRE ZOSTANĄ DOSTARCZONE W MOMENCIE ZAKOŃCZENIA

12. Deklaracja zakończenia została przyjęta: 13. Ilość netto: 950 kg 14. Wartość celna: 5000 15. Waluta: EUR

2024-10-25

Uwagi: Straty produkcyjne 5%

Urząd celny zakończenia: Urząd Celny w Krakowie

Pieczęć:

16. WNIOSEK O KONTROLĘ ZGŁOSZEŃ CELNYCH PO ZWOLNIENIU TOWARU

Organ celny ukazany poniżej zwraca się z wnioskiem o weryfikację autentyczności arkusza i dokładności informacji, jakie on zawiera.

Miejsce: Warszawa

Data: 2024-10-28

Pieczęć:

Podpis: [podpis nieczytelny] Nazwa i adres organu celnego: Urząd Celny w Warszawie, ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

17. Wyniki weryfikacji

Weryfikacja przeprowadzona przez organ celny wskazany poniżej potwierdza, że niniejszy arkusz informacyjny ( 1) został opatrzony pieczęcią wskazanych organów celnych, a informacje, które zawiera

są zgodne z prawdą

dają podstawę do załączonych uwag

Miejsce: Kraków Nazwa i adres organu celnego: Urząd Celny w Krakowie, ul. Królewska 1, 30-001 Kraków

Data : 2024-11-02 Pieczęć:

Podpis: [podpis nieczytelny]

18. Zakończenie dla produktów kompensacyjnych

Wskazać ilość dostępną w polach A i ilość zakończoną w polach B:

Ilości Typ, nr i data deklaracji Ilości (cd) Typ, nr i data deklaracji Ilości (cd) Typ, nr i data deklaracji zakończenia zakończenia zakończenia

A 950 A - A -

B 950 B - B -

19. Uwagi: Brak uwag

(1) Umieścić w odpowiednim polu.

UWAGI

A. Uwagi ogólne

1. Pola 1 do 8 są wypełniane przez posiadacza.

2. Formularz musi być wypełniony czytelnie i w sposób uniemożliwiający usunięcie informacji, najlepiej pismem maszynowym. Nie może zawierać jakichkolwiek śladów wymazania ani słów nadpisanych. Poprawki powinny być nanoszone przez wykreślenie niewłaściwych słów i dodanie wszelkich niezbędnych szczegółów. Poprawki muszą być parafowane inicjałami przez osobę wypełniającą arkusz oraz potwierdzone przez wystawiający organ celny.

B. Uwagi szczegółowe dotyczące poszczególnych numerów pól

1 i 2. Podać nazwisko, adres i nazwę Państwa Członkowskiego. W przypadku osób prawnych, powinno byś także podane nazwisko osoby odpowiedzialnej.

6 i 13. Ilość musi być wyrażona w jednostkach systemu metrycznego: kg, litry, m2 itp.

15. Waluty oznacza się w następujący sposób: — EUR dla — DKK dla — CZK jako — CYP jako — LTL jako lit — MTL jako — SIT jako — euro korony korona czeska funt cypryjski litewski lir maltański tolar słoweński ДУБЛИКАТ duńskiej — SEK dla — GBP dla — EEK jako — LVL jako — HUF jako — PLN jako — SKK jako — DUPLICAT korony funta szterlinga korona estońsk lat łotewsk forint zloty polski korona szwedzkiej węgierski słowacka