Formularz informacji o pomocy de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013

z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy

de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2023 r.)

A1. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu                                           niebędącego podmiotem, któremu ma

ma być udzielona pomoc de minimis¹⁾                                          być udzielona pomoc de minimis²⁾

1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu                1a) Identyfikator podatkowy NIP wnioskodawcy³⁾

1234567890                                          9876543210

2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu             2a) Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy

Firma Przykładowa Sp. z o.o.                     Jan Kowalski

3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby   3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

podmiotu                                      wnioskodawcy

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa                 ul. Słoneczna 2, 11-111 Gdańsk

4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce

zamieszkania albo siedzibę⁴⁾

146501_4

5) Forma prawna podmiotu⁵⁾

spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

 

 

 

 

inna (podać jaka)

6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.

uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

⁵⁾

UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.)

mikroprzedsiębiorstwo

 

 

 

7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 października 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji

Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1895, z późn. zm.)⁶⁾

47.11.Z

8) Data utworzenia podmiotu

2020-05-10

Strona 1 z 7

 

9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami

Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:

a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu akcjonariuszy lub wspólników? tak nie

b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu tak nie

zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy?

c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie tak nie

z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?

d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego tak nie

członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego

przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?

e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego tak nie

innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?

W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:

a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z

podmiotem przedsiębiorców

0987654321

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w okresie

minionych 3 lat wszystkim powiązanym z podmiotem

przedsiębiorcom

10000.00 PLN

10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym

przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy, lub przekształcenia przedsiębiorcy

Czy podmiot w okresie minionych 3 lat:

a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? tak nie

b) przejął innego przedsiębiorcę? tak nie

c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? tak nie

d) powstał w wyniku przekształcenia przedsiębiorcy? tak nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:

a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub

przejętych przedsiębiorców

1357924680

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w okresie

minionych 3 lat wszystkim połączonym lub przejętym

przedsiębiorcom

20000.00 PLN

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) lub d) należy podać:

a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed

podziałem lub przekształceniem

2468013579

b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w okresie

minionych 3 lat przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem

lub przekształceniem w odniesieniu do działalności

przejmowanej przez podmiot

30000.00 PLN

Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem

przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:

– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w okresie

minionych 3 lat przedsiębiorcy przed podziałem⁸⁾

40000.00 PLN

– wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)

50000.00 PLN

– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)

25000.00 PLN

Strona 2 z 7

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis⁹⁾

1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie

2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni albo w przypadku, o tak nie

którym mowa w art. 4 ust. 7 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de nie dotyczy

minimis, każdy przedsiębiorca znajduje się w sytuacji gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do ¹⁰⁾

oceny kredytowej "B" ?

3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) podmiot odnotowuje rosnące straty? tak nie

b) obroty podmiotu maleją? tak nie

c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany tak nie

potencjał do świadczenia usług?

d) podmiot ma nadwyżki produkcji¹¹⁾? tak nie

e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie

f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu? tak nie

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu? tak nie

h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest tak nie

zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w tak nie

zakresie płynności finansowej?

Jeśli tak, należy wskazać jakie:

Strona 3 z 7

C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis

Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi działalność:

1) w sektorze produkcji podstawowej produktów rybołówstwa i akwakultury ¹²⁾ ? tak nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do tak nie

Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w tak nie

załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów tak nie

rybołówstwa i akwakultury¹²⁾?

5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? tak nie

6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lub 2 czy zapewniona jest tak nie

rozdzielność rachunkowa¹³⁾ uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)? nie dotyczy

Strona 4 z 7

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis

1) Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się tak nie

zidentyfikować kosztów?

2) Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał tak nie

pomoc inną niż pomoc de minimis?

3) Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty.

                   Przeznaczenie

                   pomocy

                   Zakup maszyn

    Wartość otrzymanej pomocy

    15000.00 PLN

                brutto

    15000.00 PLN

                nominalna

    15000.00 PLN

                Forma pomocy

    Dotacja

    Podstawa prawna udzielenia pomocy

    Ustawa z dnia 10 maja 2020 r. o wspieraniu przedsiębiorczości

                szczegółowe

    Art. 10 ust. 1

                informacje podstawowe

    Wsparcie inwestycji

        Podmiot     udzielający

    pomocy

    Ministerstwo Rozwoju

        Dzień     udzielenia

    pomocy

    2023-01-15

        Lp.

        1.

        2.

        3.

        4.

        5.