Zeznanie świadka w sprawie emerytalno rentowej

Do sprawy znak: SR/1234/2023 24.10.2023, dnia 24.10.2023 r.

w Oddziale Regionalnym –

– Placówce Terenowej KRUS

w Warszawa, ul. Nowogrodzka 50

 

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie emerytalno-rentowej Pan(i) Anna Kowalska ur. 15.03.1958

imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie

Ja niżej podpisany(a) Jan Nowak ur. 02.07.1960

zam. w Warszawa, ul. Grójecka 10/12

zatrudniony(a) w Zakład Mięsny "Kowalski"

w charakterze Kierownik emeryt-rencista ZUS 1234567890

podać numer świadczenia i wskazać organ rentowy – KRUS, ZUS,

inny organ rentowy (należy podać nazwę organu rentowego)

W stosunku do zainteresowanego – obcy – powinowaty – krewny znajomy

podać stosunek powinowactwa – pokrewieństwa

Oświadczam, że:

Pan(i) Anna Kowalska wówczas zamieszkały(a)

w Warszawa, ul. Marszałkowska 15 był(a) zatrudniony(a) – wykonywał(a) pracę w:

1) Piekarnia "Rogalik"

nazwa i adres zakładu pracy – pracodawcy / miejsce położenia gospodarstwa rolnego i nazwiska jego właścicieli

Warszawa, ul. Chmielna 20

Sprzedaż pieczywa

w okresie od 01.05.1980 do 31.12.1995

w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko, opis czynności) Sprzedawca

Obsługa klientów

Wykładanie towaru

Dbanie o czystość

Przyjmowanie dostaw

Prowadzenie kasy

2) Praca była stała – sezonowa – dorywcza. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku – tygodni

w miesiącu – dni w tygodniu trwało zatrudnienie

Cały etat

Praca na pełen etat

3) Praca była wykonywana w pełnym – niepełnym wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać – ile

godzin trwało zatrudnienie 8 godzin dziennie

4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak – nie – nie jest mi wiadome.

5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, zakład pracy, gospodar-

stwo rolne): tak – nie – nie jest mi wiadome Nie

Brak innych źródeł utrzymania

6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ pracowałem w pobliskim sklepie.

Znam Panią Annę Kowalską od wielu lat.

Często robiłem zakupy w piekarni, w której pracowała.

Rozmawialiśmy o jej pracy.

Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego

zatrudnienia Nie pracowałem z Panią Kowalską.

-

-

-

Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych zeznań osiadczam, że dane w niniejszym zeznaniu są zgodne z prawdą.

 

Jan Nowak 24.10.2023 Jan Nowak 24.10.2023

podpis i pieczątka służbowa data własnoręczny podpis świadka data

pracownika KRUS spisującego zeznanie

 

Anna Wiśniewska 24.10.2023

podpis i pieczątka służbowa data

pracownika KRUS potwierdzającego podpis świadka

*) niepotrzebne skreślić

 

UWAGA:

Podpis świadka może potwierdzić Oddział Regionalny/Placówka Terenowa KRUS, pracodawca, notariusz, konsul RP.

KRUS SR-9/02/2016, Warszawa, zam. nr 83/16