Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO

ŻOŁNIERZY POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKOŃCZENIU OKRESOWEJ

SŁUŻBY WOJSKOWEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi pomogą ustalić aktualny stan zdrowia i podjąć odpowiednie decyzje profilaktyczne i lecznicze. Pytania w kwestionariuszu sformułowane zostały z pominięciem grzecznościowej formy.

Kowalski

Jan

92051212345

1 A/1234

2 123

3 2024-03-15

4 2024-03-15

5 2023-09-01 - 2024-03-15

6 6 miesięcy

7 Starszy szeregowy

8 Saper

Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.

1 Czy uczestniczyłeś w patrolach lub innych wyjazdach bojowych NIE TAK poza bazę?

2 W ilu wyjazdach bojowych uczestniczyłeś?

3 Czy znajdowałeś się pod ostrzałem nieprzyjaciela? NIE TAK

4 Czy uczestniczyłeś w regularnej walce, strzelałeś do NIE TAK nieprzyjaciela?

5 Czy znajdowałeś się w okrążeniu przez siły nieprzyjaciela? NIE TAK

6 Ile razy byłeś bezpośrednio zagrożony zranieniem lub śmiercią?

7 Czy któryś z kolegów został ciężko ranny lub zabity? NIE TAK

8 Czy widziałeś ich okaleczone ciała lub zwłoki? NIE TAK

9 Czy uczestniczyłeś w tłumieniu napięć z udziałem ludności NIE TAK cywilnej?

10 Czy byłeś świadkiem śmierci w wyniku działań NIE TAK wojennych?

11 Czy widziałeś ich zwłoki? NIE TAK

Właściwą odpowiedź proszę oznaczyć kółkiem.

Oceniasz, że Twój

bardzo

1 obecny stan doskonały dobry zadowalający zły

dobry

zdrowia jest

2 Czy doznałeś obrażeń fizycznych podczas misji? NIE TAK

3 Czy miałeś inne problemy zdrowotne podczas misji? NIE TAK

4 Czy z powodu tych problemów przebywałeś w szpitalu? NIE TAK

5 Czy z ich powodu myślałeś o wcześniejszym powrocie do kraju? NIE TAK

6 Czy korzystałeś z porad psychologa lub psychiatry? NIE TAK

7 Ile razy korzystałeś z tych porad?

8 Czy podczas misji zażywałeś leki uspokajające lub nasenne? NIE TAK

9 Czy udzielano Ci ulg w służbie lub zwolnień lekarskich? NIE TAK

10 Czy zostałeś ewakuowany do kraju z przyczyn zdrowotnych? NIE TAK

11 Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dręczyły Cię:

1) utrata zainteresowania zajęciami, które wcześniej NIGDY CZASEM CZĘSTO sprawiały Ci przyjemność?

2) uczucie smutku, przygnębienia, bezradności? NIGDY CZASEM CZĘSTO

3) myśli, że lepiej byłoby nie żyć lub zrobić sobie jakąś NIGDY CZASEM CZĘSTO krzywdę?

12 Czy podczas misji przeżyłeś straszne, przerażające lub przygnębiające zdarzenie, a następnie w ciągu ostatniego miesiąca:

1) powracało ono w uporczywych koszmarnych snach lub myślach? NIE TAK

2) z trudem starałeś się nie myśleć o nim i unikać sytuacji NIE TAK przypominających to zdarzenie?

3) odczuwałeś stan ciągłego pogotowia, wzmożonej czujności NIE TAK i lękliwości?

4) z jego powodu/w związku z nim miałeś poczucie emocjonalnego NIE TAK odrętwienia, odizolowania od innych ludzi i otoczenia?

13 Czy obawiasz się, że:

1) możesz mieć poważne konflikty z , NIE TAK NIE członkami rodziny lub bliskimi przyjaciółmi? WIEM

2) możesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś NIE TAK NIE krzywdę? WIEM

14 Czy obecnie potrzebujesz pomocy z powodu problemów emocjonalnych, NIE TAK alkoholowych lub rodzinnych?

Jeżeli nurtują Cię inne problemy, opisz je: ..................................................................................................................................................................................

Data: 2024-03-20

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem: Jan Kowalski

Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz:*)

.................................................................................................

____________________________

*) Kwestionariusz należy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego.