Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO śOŁNIERZY ZAWODOWYCH PO ZAKOŃCZENIU SŁUśBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi po-mogą ustalić aktualny stan zdrowia i podjąć odpowiednie decyzje profilaktyczne i lecznicze. Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy.

Kowalski

Jan

92051212345

1 A-254/2023

2 12345

3 2023-10-26

4 2023-11-20

5 01.06.2023 - 30.09.2023

6 01.10.2023 - 31.12.2023

7 Starszy Szeregowy

8 Saper

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1 Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach lub innych wyjazdach bojowych poza bazę? NIE TAK

2 W ilu wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)? 5

3 Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela? NIE TAK

4 Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela? NIE TAK

5 Czy znajdowałeś(-aś) się w okrąŜeniu przez siły nieprzyjaciela? NIE TAK

6 Ile razy byłeś(-aś) bezpośrednio zagroŜony(-a) zranieniem lub śmiercią? 2

7 Czy któryś z Twoich kolegów został cięŜko ranny lub zabity? NIE TAK

8 Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki? NIE TAK

9 Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej? NIE TAK

10 Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci kobiet, dzieci w wyniku działań wojennych? NIE TAK

11 Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki? NIE TAK

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1 Oceniasz, Ŝe Twój obecny stan doskonały bardzo dobry dobry zadowalający zły zdrowia jest

2 Czy doznałeś(-aś) obraŜeń fizycznych podczas misji? NIE TAK

3 Czy miałeś(-aś) inne problemy zdrowotne podczas misji? NIE TAK

4 Czy z powodu tych problemów przebywałeś(-aś) w szpitalu? NIE TAK

5 Czy z ich powodu myślałeś(-aś) o wcześniejszym powrocie do kraju? NIE TAK

6 Czy korzystałeś(-aś) z porad zdrowotnych psychologa lub psychiatry? NIE TAK

7 Ile razy korzystałeś(-aś) z tych porad? 0

8 Czy podczas misji zaŜywałeś(-aś) leki uspokajające lub nasenne? NIE TAK

9 Czy udzielano Ci ulg w słuŜbie lub zwolnień lekarskich? NIE TAK

10 Czy zostałeś(-aś) ewakuowany(-a) do kraju z przyczyn zdrowotnych? NIE TAK

11 Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dręczyły Cię:

1. utrata zainteresowania zajęciami, które wcześniej sprawiały Ci NIGDY CZASEM CZĘSTO przyjemność?

2. uczucie smutku, przygnębienia, bezradności? NIGDY CZASEM CZĘSTO

3. myśli, Ŝe lepiej byłoby nie Ŝyć lub zrobić sobie jakąś krzywdę? NIGDY CZASEM CZĘSTO

12 Czy podczas misji przeŜyłeś(-aś) straszne, przeraŜające lub przygnębiające zdarzenie, które w ciągu ostatniego miesiąca:

1. powracało w uporczywych koszmarnych snach lub myślach? NIE TAK

2. z trudem starałeś(-aś) się nie myśleć o nim i unikać sytuacji przypominających to zdarzenie? NIE TAK

3. odczuwałeś(-aś) stan ciągłego pogotowia, wzmoŜonej czujności i lękliwości? NIE TAK

4. miałeś(-aś) poczucie emocjonalnego odrętwienia, odizolowania od innych ludzi i otoczenia? NIE TAK

13 Czy niepokoi Cię to, Ŝe:

1. moŜesz mieć powaŜne konflikty z żoną, NIE TAK NIE WIEM lub bliskimi przyjaciółmi?

2. moŜesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę? NIE TAK NIE WIEM

14 Czy obecnie potrzebujesz pomocy z powodu problemów emocjonalnych, alkoholo- NIE TAK wych lub rodzinnych?

JeŜeli są obecnie jeszcze inne waŜne dla Ciebie sprawy, napisz:

Brak.

2023-11-27 Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ........................................

Podpis i pieczęć psychologa przyjmującego kwestionariusz1) .....................................................................................

___________

1) Kwestionariusz naleŜy dołączyć do dokumentacji psychologicznej z badania psychologicznego.