Kwestionariusz wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego

KWESTIONARIUSZ DO WSTĘPNEJ OCENY STANU ZDROWIA PSYCHICZNEGO Czerwiec 2024

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania, po dokładnym zapoznaniu się z ich treścią. Szczere odpowiedzi mogą uchronić przed negatywnymi skutkami słuŜby w warunkach naraŜenia na stres przekraczający indywidualne zdolności adaptacyjne.

Przepraszamy za formułowanie pytań z pominięciem grzecznościowej formy.

1 Kowalski Jan

2 95051012345 Czerwiec 2024

1 Rodzaj sił zbrojnych 1. Wojska Lądowe 2. Marynarka Wojenna 3. Siły Powietrzne 4. Inny ............

2 Przydział słuŜbowy (jednostka lub instytucja) 18 Dywizja Zmechanizowana

3 Korpus osobowy 1. Oficer 2. Podoficer 3. Szeregowy 4. Inny 5. Żołnierz zawodowy

4 Rodzaj słuŜby wojskowej 1. Zawodowa 2. Zasadnicza 3. Kontraktowa 4. inna ...............................

5 Stanowisko słuŜbowe Dowódca drużyny

6 Data 20.06.2024 Wysługa: lat 8 ............. miesięcy 5 ................

Właściwą odpowiedź oznacz kółkiem.

1 W ilu misjach uczestniczyłeś(-aś)? 2 Brałem (-am) udział w 2 misjach.

2 Podaj skróconą nazwę i nr zmiany obecnej misji: IRMA IV

3 JEśELI JEDZIESZ KOLEJNY RAZ, PODAJ:

1. Skrócone nazwy, nr zmiany, rok i czas trwania poprzednich misji: AFGAN I - 6 miesięcy, IRMA II - 7 miesięcy

2. Ile czasu przesłuŜyłeś(-aś) w misjach? lat: 1 miesięcy: 1 ......

3. Ile czasu upłynęło od ostatniej misji? lat: 2 miesięcy: 6 ......

4. Stanowisko słuŜbowe na poprzedniej misji Starszy strzelec

5. Czy uczestniczyłeś(-aś) w patrolach i innych wyjazdach bojowych poza bazę? NIE TAK

6. W ilu patrolach i innych wyjazdach bojowych uczestniczyłeś(-aś)? 15

7. Czy znajdowałeś(-aś) się pod ostrzałem nieprzyjaciela? NIE TAK

8. Czy uczestniczyłeś(-aś) w regularnej walce, strzelałeś(-aś) do nieprzyjaciela? NIE TAK

9. Czy znajdowałeś(-aś) się w okrąŜeniu przez siły nieprzyjaciela? NIE TAK

10. Ile razy byłeś(-aś) bezpośrednio zagroŜony(-a) zranieniem lub śmiercią? 3

11. Czy któryś z Twoich kolegów został cięŜko ranny lub zabity? NIE TAK

12. Czy widziałeś(-aś) ich okaleczone ciała lub zwłoki? NIE TAK

13. Czy uczestniczyłeś(-aś) w tłumieniu napięć z udziałem ludności cywilnej? NIE TAK

14. Czy byłeś(-aś) świadkiem śmierci cywilów w wyniku działań wojennych? NIE TAK

15. Czy widziałeś(-aś) ich zwłoki? NIE TAK

16. Czy kiedykolwiek byłeś(-aś) przedterminowo ewakuowany(-a) do kraju z przyczyn medycznych TAK

17. Czy masz orzeczony przez WIM uszczerbek na zdrowiu wskutek wypadku lub choroby na misji? NIE TAK

1 Oceniasz, Ŝe Twój obecny stan Dobry Bardzo Dobry Dobry Średni Dobry zdrowia jest Dobry

2 Czy w ciągu ostatniego roku korzystałeś(-aś) z porad psychiatry, psychologa lub neurologa? NIE TAK

3 Czy przyjmujesz obecnie leki uspokajające, nasenne lub przeciwbólowe? NIE TAK

4 Czy często boli Cię głowa? NIE TAK

5 Czy kiedykolwiek miałeś(-aś) napad padaczki? NIE TAK

6 Czy miewasz zawroty głowy, drŜenie rąk, pocisz się nadmiernie, często oddajesz mocz? NIE TAK

7 Czy masz problemy ze snem, np. nie moŜesz zasnąć, budzisz się zbyt wcześnie? NIE TAK

8 Czy trudno jest Ci się skupić lub usiedzieć w jednym miejscu? NIE TAK

9 Czy obawiasz się, Ŝe moŜesz stracić kontrolę nad sobą i wyrządzić komuś krzywdę? NIE TAK

10 Czy odczuwasz przygnębienie, brak energii lub niepewność siebie? NIE TAK

11 Czy nachodzą Ciebie myśli, Ŝe nie warto dalej Ŝyć? NIE TAK

12 Czy masz wraŜenie, Ŝe ludzie są do Ciebie nieprzyjaźnie nastawieni? NIE TAK

13 Czy czujesz, Ŝe moŜe Ci zagraŜać jakieś niebezpieczeństwo ze strony otoczenia? NIE TAK

14 Czy ktokolwiek zwracał Ci uwagę, Ŝe pijesz za duŜo alkoholu? NIE TAK

15 Czy zdarza Ci się pić od rana, aby uspokoić nerwy lub przerwać objawy abstynencyjne? NIE TAK

16 Czy w ciągu ostatnich 2 lat doświadczyłeś (-aś) straty bliskiej osoby (śmierć NIE TAK lub choroba bliskiej osoby, rozwód, utrata pracy, sprawy finansowe)?

17 Czy masz jakieś pytania lub obawy związane ze stanem swego zdrowia psychicznego? NIE TAK

JeŜeli są obecnie jeszcze inne waŜne dla Ciebie sprawy, napisz:

Data 21.06.2024 Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem ........................................

Podpis i pieczęć lekarza wojskowego1) ...................................................................................

_______________

1) Kwestionariusz naleŜy dołączyć do dokumentacji medycznej.