Oświadczenie uczestnika badania

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Klucze: badanie, czas, czynność, częstotliwość, oświadczenie uczestnika, uczestnictwo

Oświadczenie uczestnika badania jest dokumentem, w którym osoba zgłaszająca swoją chęć uczestniczenia w badaniu potwierdza swoją świadomość i zgodę na warunki oraz cele przeprowadzenia badania. W treści oświadczenia zawarte są informacje dotyczące zgody na udział w badaniu, praw i obowiązków uczestnika, oraz zobowiązanie do przestrzegania wytycznych badawczych.

Zakład Badań Społecznych "Opinia"

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

tel. (22) 123-45-67

Ja, niżej podpisany/a

Jan Kowalski

zamieszkały/a w Warszawie przy ul. Polnej 23 m. 4

legitymujący/a się dowodem osobistym seria ABC nr 123456

oświadczam, że zgadzam się na dobrowolne uczestniczenia w ankietowaniu.

Jestem świadomy/a, że:

- moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji badania i nie będą udostępniane osobom trzecim,

- mam prawo do wglądu do swoich danych oraz do ich poprawiania,

- mam prawo do wycofania zgody na udział w badaniu w dowolnym momencie.

Jan Kowalski PESEL: 12345678901

Warszawa, dnia 15.03.2024 r.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), dalej „RODO”, informujemy, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Warszawski, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa.

Inspektor Ochrony Danych Uniwersytetu Warszawskiego jest dostępny pod adresem e-mail: [email protected].

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia badania opinii publicznej.

Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolna zgoda.

Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy Uniwersytetu Warszawskiego zaangażowani w realizację badania.

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego zostały zebrane, a po tym czasie przez okres i w zakresie wymaganym przez przepisy prawa.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.

Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania będzie skutkowała brakiem możliwości udziału w badaniu.

Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Żonaty/Zamężna

Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia badania.

Nie

78901234567

Nie

Wykształcenie średnie

Nie

Kierowca

Nie

Codziennie

Raz w tygodniu

Raz w miesiącu

Alkohol

Nikotyna

Kawa

Codziennie

Raz w tygodniu

Raz w miesiącu

Papierosy

E-papierosy

Cygara

Nie

Zakupy spożywcze

Zakupy ubraniowe

Wizyta u lekarza

Fryzjer

Siłownia

Kino

12.03.2024

Robienie zakupów

1 godzina

Podsumowując, oświadczenie uczestnika badania jest kluczowym dokumentem potwierdzającym świadomą zgodę osoby na udział w badaniu oraz zaangażowanie w proces badawczy zgodnie z określonymi regulacjami. Zapewnia to wiarygodność i etykę badania, jak również ochronę praw i dobrostanu uczestnika.