Karta Szkolenia Specjalizacyjnego

(pieczątka Szpital Uniwersytecki w Krakowie)

 

Nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację

KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO nr 1234/2023

w dziedzinie Chirurgia Ogólna

 

Tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego:

Dane osobowe:

1. Imię i nazwisko Jan Kowalski

2. Miejsce i data urodzenia (w przypadku lekarzy cudzoziemców) Warszawa, 15.03.1985

3. Płeć Mężczyzna

4. Numer 85031512345, a w przypadku jego braku – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwa i numer dokumentu AB1234567 oraz kraj wydania Polska

5. Obywatelstwo (obywatelstwa) Polska

6. Adres miejsca zamieszkania ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

7. Tytuł zawodowy Lekarz

8. Numer seryjny, data i miejsce wystawienia dokumentu: „Prawo wykonywania zawodu lekarza” lub „Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty” 123456/2015 20.07.2015 Kraków

9. Członek Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie nr rejestracyjny 12345

10. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania) - - -

11. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, Oddział Chirurgii Ogólnej

12. Okres szkolenia: od dnia 01.01.2023 do dnia 31.12.2027

 

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Specjalizacji)

13. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji Adam Nowak

(Chirurgia Ogólna, Kierownik Oddziału, 60021456789, a w przypadku jego braku – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwa i numer dokumentu CD7654321)

14. Data rozpoczęcia specjalizacji 01.01.2023

 

(podpis) (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Katedry) (podpis i pieczątka Dyrektor Szpitala)

15. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia -

przyczyna przedłużenia -

 

(podpis) (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Katedry) (podpis i pieczątka Dyrektor Szpitala)

16. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia -

przyczyna przedłużenia -

 

(podpis) (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Katedry) (podpis i pieczątka Dyrektor Szpitala)

UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:

Brak uwag.

 

REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI

I ROK SZKOLENIA

1. Kurs wprowadzający:

– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

temat Wprowadzenie do Chirurgii Ogólnej

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu

15.02.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Kursu)

____________________________________________________________________________________________

2. Kursy szkoleniowe:

– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: Szpital Uniwersytecki w Krakowie

temat Techniki Szycia Chirurgicznego

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu

20.03.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Kursu)

– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: Instytut Chirurgii

temat Postępowanie w Szoku Krwotocznym

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu

15.05.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Kursu)

– Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

temat Chirurgia Laparoskopowa - Podstawy

Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu

01.07.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Kursu)

3. Staże kierunkowe:

– Staż kierunkowy w zakresie Chirurgia Naczyniowa

okres 2 tygodnie

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

nazwa komórki organizacyjnej Oddział Chirurgii Naczyniowej

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena Bardzo Dobry

15.08.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

– Staż kierunkowy w zakresie Chirurgia Onkologiczna

okres 2 tygodnie

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy Instytut Onkologii

nazwa komórki organizacyjnej Oddział Chirurgii Onkologicznej

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena Dobry

15.09.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

– Staż kierunkowy w zakresie Chirurgia Urazowa

okres 2 tygodnie

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy Szpital Uniwersytecki w Krakowie

nazwa komórki organizacyjnej Oddział Chirurgii Urazowej

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego – ocena Bardzo Dobry

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie wykonanych zabiegów i procedur medycznych Wykonano 100 zabiegów z zakresu chirurgii ogólnej.

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

5. Formy samokształcenia Udział w konferencjach naukowych, czytanie literatury fachowej.

rodzaj Konferencje, literatura.

w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

6. Dyżury medyczne Dyżury na Oddziale Chirurgii Ogólnej.

komórka organizacyjna Oddział Chirurgii Ogólnej

liczba dyżurów 20

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

7. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji Spełniono wszystkie wymagania programu specjalizacji za I rok.

15.10.2023 (podpis)

(podpis i pieczątka Kierownik Oddziału)

UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:

Brak uwag.

II ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe:

[POMINIĘTO - ANALOGICZNA STRUKTURA JAK W POPRZEDNICH ROKACH]

UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:

Brak uwag.

III ROK SZKOLENIA

[POMINIĘTO - ANALOGICZNA STRUKTURA JAK W POPRZEDNICH ROKACH]

UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:

Brak uwag.

IV ROK SZKOLENIA

[POMINIĘTO - ANALOGICZNA STRUKTURA JAK W POPRZEDNICH ROKACH]

UWAGI DOTYCZĄCE PRZEBIEGU SPECJALIZACJI:

Brak uwag.

V ROK SZKOLENIA

[POMINIĘTO - ANALOGICZNA STRUKTURA JAK W POPRZEDNICH ROKACH]