Karta zastosowania przymusu bezpośredniego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. (poz. 1171)

WZÓR Załącznik nr 1

Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby przebywającej w szpitalu psychiatrycznym, innym zakładzie leczniczym albo w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej

1. W dniu 15.08.2023 r. o godz. 14:35 wobec Jan (Jan Kowalski) przebywającej(-ego) w: ul. Polna 12, 00-001 Warszawa Szpital Psychiatryczny im. dr. Józefa Babińskiego (Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1)

zastosowano przymus bezpośredni: 1) rodzaj/rodzaje* zastosowanego przymusu bezpośredniego:     unieruchomienie pasami     izolowanie w izolatce 2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego:     Agresja fizyczna wobec personelu     Autoagresja - próba samookaleczenia     Zagrożenie dla bezpieczeństwa innych pacjentów     Niszczenie mienia szpitalnego     Silne pobudzenie psychoruchowe 3) osoba/osoby* zlecająca(-ce) zastosowanie przymusu bezpośredniego:     Anna Nowak     Piotr Wiśniewski     Maria Zielińska     Katarzyna Malinowska     Tomasz Jankowski     Andrzej Kowalczyk (Anna Nowak i Piotr Wiśniewski oraz Maria Zielińska)

2. Osoba/osoby* nadzorująca(-ce) zastosowanie przymusu bezpośredniego:

Lp.           lekarz dyżurny                            Anna Nowak i Piotr Wiśniewski oraz Maria Zielińska

3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego: Przymus bezpośredni zatwierdzam. Data: 15.08.2023 r. Godzina: 15:00 Podpis:                                                  Jan Kowalski (Jan Kowalski i Anna Nowak oraz Piotr Wiśniewski)

4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusu bezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji (jeżeli dotyczy):

Lp.     Data         Imię i nazwisko oraz stanowisko                         Uzasadnienie

5. Czas trwania przymusu bezpośredniego:

1) Data rozpoczęcia stosowania przymusu bezpośredniego: 15.08.2023 r. godz. 14:35 2) Data zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego: 15.08.2023 r. godz. 18:00 3) łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. 3 min 25

6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego z uwzględnieniem wyników badań przeprowadzonych przez lekarza / lekarza psychiatrę* oraz skutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany: Pacjent uspokoił się po podaniu leków. Nie odnotowano negatywnych skutków dla zdrowia. Podczas unieruchomienia pacjent był monitorowany. Po odzyskaniu spokoju pacjent został zwolniony z pasów. Pacjent został poinformowany o powodach zastosowania przymusu. Zastosowano procedury deeskalacji agresji. Pacjent wyraził skruchę z powodu swojego zachowania. Stan pacjenta uległ poprawie po zastosowaniu leków.

7. Osoba/osoby* stosująca(-ce) przymus bezpośredni (Anna Nowak i Piotr Wiśniewski oraz Maria Zielińska): Anna Nowak Piotr Wiśniewski Maria Zielińska Katarzyna Malinowska

8. Osoba/osoby* podejmująca(-ce) decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusu bezpośredniego: Anna Nowak Piotr Wiśniewski Maria Zielińska Katarzyna Malinowska                                          Anna Nowak (Anna Nowak - lekarz dyżurny)

9. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz.U. poz. 1171), przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego*: 1) kierownikowi podmiotu leczniczego lub lekarzowi przez niego upoważnionemu; 2) lekarzowi specjaliście w dziedzinie psychiatrii upoważnionemu przez marszałka województwa.

16.08.2023 r. (16.08.2023 r., Anna Nowak - pielęgniarka oddziałowa)

10. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego dokonana przez kierownika podmiotu leczniczego / upoważnionego lekarza*: 1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej do zastosowania przymusu bezpośredniego wynikającej z*:     a) art. 18 ust. 1 pkt 1 – osoba dopuszcza się zamachu przeciwko:         - lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,     b) art. 18 ust. 1 pkt 2 – osoba w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się        w jej otoczeniu,     - ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2022 r. poz. 2553); 2) stwierdzam brak podstawy prawnej do zastosowania przymusu bezpośredniego (należy uzasadnić): 3) zasadność zastosowanego przymusu bezpośredniego: unieruchomienie pasami     (unieruchomienie pasami)     potwierdzam / nie potwierdzam* (należy uzasadnić w przypadku braku potwierdzenia):     potwierdzam 4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu bezpośredniego oraz jej    przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia    19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego:     potwierdzam prawidłowość / nie potwierdzam prawidłowości* (należy uzasadnić w przypadku braku     potwierdzenia):     potwierdzam prawidłowość 5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta (jeżeli dotyczy): 6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodnie z wymogami, o których mowa    w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego:    prawidłowe/nieprawidłowe* (należy uzasadnić w przypadku nieprawidłowości):    prawidłowe                                             Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1                           (ul. Polna 12, 00-001 Warszawa)               (oznaczenie podmiotu przeprowadzającego ocenę zasadności                                                     zastosowania przymusu bezpośredniego)

* Niepotrzebne skreślić.