Karta Zastosowania Przymusu Bezpośredniego

Załącznik nr 2

WZÓR

Karta zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby, której pomocy udziela zespół ratownictwa medycznego, albo w trakcie wykonywania czynności, o których mowa w art. 21 ust. 3 albo w art. 46a ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu 2023-11-15 o godz. 14:35

wobec Pana Jan Kowalski

w trakcie: udzielania pomocy przez zespół ratownictwa medycznego,

zastosowano przymus bezpośredni:

1) rodzaj/rodzaje zastosowanego przymusu bezpośredniego:

unieruchomienie kończyn górnych i dolnych pasami

założenie maski twarzowej ograniczającej dostęp powietrza

2) przyczyny zastosowania przymusu bezpośredniego:

Agresja fizyczna wobec ratowników medycznych.

Próba samookaleczenia.

Silne pobudzenie psychoruchowe.

Zagrażanie bezpieczeństwu własnemu i innych.

Brak możliwości nawiązania kontaktu werbalnego.

3) osoba zlecająca zastosowanie przymusu bezpośredniego:

Anna Nowakowska Ratownik Medyczny

2. Osoba nadzorująca zastosowanie przymusu bezpośredniego:

Lp. 1 14:40-15:00 Piotr Wiśniewski Ratownik Medyczny

3. Informacja o zatwierdzeniu przymusu bezpośredniego / informacja o zawiadomieniu dyspozytora medycznego o zastosowaniu przymusu bezpośredniego:

Dyspozytor medyczny został poinformowany o zastosowaniu przymusu bezpośredniego o godzinie 14:37.

Przymus bezpośredni został zatwierdzony przez lekarza koordynatora o godzinie 14:45.

Zastosowanie przymusu bezpośredniego udokumentowano w raporcie medycznym.

Anna Nowakowska Ratownik Medyczny

4. Informacja o podjęciu decyzji o przedłużeniu stosowania przymusu bezpośredniego oraz uzasadnienie tej decyzji (jeżeli dotyczy):

Lp. 1 15:00-15:30 Piotr Wiśniewski Ratownik Medyczny Utrzymujące się pobudzenie psychoruchowe.

5. Czas trwania przymusu bezpośredniego:

1) data i godzina rozpoczęcia stosowania przymusu bezpośredniego: 2023-11-15 14:35

2) data i godzina zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego: 2023-11-15 15:30

3) łączny czas stosowania przymusu bezpośredniego: godz. 0 min 55

6. Opis przebiegu stosowania przymusu bezpośredniego z uwzględnieniem wyników badań przeprowadzonych przez lekarza oraz skutków stosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany:

Pacjent uspokoił się po podaniu leków uspokajających przez lekarza.

Nie odnotowano negatywnych skutków zdrowotnych związanych z zastosowaniem przymusu.

Po ustąpieniu pobudzenia pacjent został przewieziony do szpitala.

7. Osoba stosująca przymus bezpośredni (imię i nazwisko oraz stanowisko):

Anna Nowakowska Ratownik Medyczny

Piotr Wiśniewski Ratownik Medyczny

8. Osoba podejmująca decyzję o zaprzestaniu stosowania przymusu bezpośredniego:

Piotr Wiśniewski Ratownik Medyczny

Anna Nowakowska Ratownik Medyczny

9. Dokumentację, o której mowa w § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2018 r. w sprawie stosowania przymusu bezpośredniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi (Dz. U. poz. 2459, z późn. zm.), przekazano do oceny zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego:

1) kierownikowi podmiotu leczniczego lub lekarzowi przez niego upoważnionemu;

2) lekarzowi specjaliście w dziedzinie psychiatrii upoważnionemu przez marszałka województwa.

2023-11-16 Anna Nowakowska Ratownik Medyczny

10. Ocena zasadności zastosowania przymusu bezpośredniego dokonana przez kierownika podmiotu leczniczego / upoważnionego lekarza:

1) stwierdzam istnienie podstawy prawnej i faktycznej do zastosowania przymusu bezpośredniego wynikającej z art. 18 ust. 1:

a) pkt 1 – osoba dopuszcza się zamachu przeciwko:

− lit. a – życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby,

b) pkt 2 – osoba w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu,

3) zasadność zastosowanego przymusu bezpośredniego: Zastosowanie przymusu było konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i ratowników.

potwierdzam

4) prawidłowość zastosowania procedury dla danego rodzaju przymusu bezpośredniego oraz jej przeprowadzenia zgodnie z odpowiednimi wymaganiami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego:

potwierdzam prawidłowość

5) ocena sposobu działania w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta (jeżeli dotyczy):

Działania ratowników były adekwatne do sytuacji.

6) udokumentowanie zastosowania przymusu bezpośredniego zgodnie z wymogami, o których mowa w art. 18–18f ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego:

prawidłowe

Warszawa 2023-11-17 Szpital Miejski im. Jana Pawła II