Dane Założycieli

KRS-Z6

ZAŁOŻYCIELE

Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu

w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji

społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych

publicznych zakładów opieki zdrowotnej

DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)

Nazwa/firma

Jeśli osób wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację jest więcej niż pięć, informacje o pozostałych

należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS-Z6 Założyciele.

Osoby wchodzące w skład komitetu założycielskiego zgłasza się tylko wówczas, gdy nie został powołany organ reprezentacji.

Część I

I.1 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest

osobą fizyczną? TAK NIE

Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego

złożonego

Kowalski

4. Pierwsze imię 5. Drugie imię

Jan Maria

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

6. Numer PESEL

98071201234

Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

7. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) - -

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON

I.2 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest

osobą fizyczną? TAK NIE

Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego

złożonego

Nowak -Zielińska

4. Pierwsze imię 5. Drugie imię

Anna Katarzyna

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

6. Numer PESEL

95112345678

Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

7. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) - -

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON

I.3 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest

osobą fizyczną? TAK NIE

Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego

złożonego

Wiśniewski

4. Pierwsze imię 5. Drugie imię

Piotr

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

6. Numer PESEL

87050512345

Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

7. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) - -

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON

I.4 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest

osobą fizyczną? TAK NIE

Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego

złożonego

Wójcik

4. Pierwsze imię 5. Drugie imię

Marek

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

6. Numer PESEL

76101098765

Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

7. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) - -

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON

I.5 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest

osobą fizyczną? TAK NIE

Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska 3. Drugi człon nazwiska złożonego

złożonego

Kamiński

4. Pierwsze imię 5. Drugie imię

Adam

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

6. Numer PESEL

68030176543

Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

7. Data urodzenia (dzień–miesiąc–rok) - -

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON

Część II

II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

s