Formularz informacji o pomocy de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 360/2012 z dnia 23.04.2012 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 114 z 25.04.2012, str. 8)

A. Informacje dotyczące podmiotu A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis któremu ma być udzielona pomoc de w związku z działalnością prowadzoną w tej minimis1)

spółce2)

1) Identyfikator podatkowy 8765432109 1a) Identyfikator podatkowy

2) Jan Kowalski albo Firma "Kowalski Sp. z o.o." 2a)

3) ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa 3a)

4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4)

5) Forma prawna podmiotu5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20.07.2018 o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2018 Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16.02.2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.2009 o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 poz. 885, z późn. zm.) inna (podać jaka)

6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17.06.2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca

7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24.12.2007 w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)

8) Data 20.10.2023 - -

Strona 1 z 8

9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? tak nie b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu tak nie zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie tak nie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego tak nie członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego tak nie innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) identyfikator podatkowy 1234567890 b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w 2022

10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu 3 lat: a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? tak nie b) przejął innego przedsiębiorcę? tak nie c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać: a) identyfikator podatkowy b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w 2021 W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać: a) identyfikator podatkowy b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w 2020 Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać: – łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w 2019 – wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN) 1000000 – wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN) 500000

Strona 2 z 8

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis9)

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki tak nie komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego10)? nie dotyczy

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, tak nie wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki? nie dotyczy