Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego

KARTA DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego jest drukowana na papierze w formacie A4, może być drukowana dwustronnie.

Każda sekcja może być drukowana na odrębnej stronie.

IDENTYFIKACJA KARTY DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

Unikalny numer identyfikacyjny                                             (unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego powielany na każdej

(nadawany automatycznie i powielany na każdej stronie)                                                          stronie)

AA. WYDANIE KARTY DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

A1. 2023-10-26                    A2. Wydana w:

                                podstawowej opiece zdrowotnej     ambulatoryjnej opiece specjalistycznej

A3. 2023-10-27

                                szpitalu                        programach zdrowotnych

AB. ŚWIADCZENIODAWCA WYDAJĄCY KARTĘ DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

A4. Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

A5. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

AC. INFORMACJE O POSIADACZU KARTY DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

AC.1. DANE PACJENTA

A6. Kowalski                                                               A7. Jan

A8. 90010100000                       A9. Wystawiono noworodkowi

                                                                               

A10. 1                 A11. 1990-01-01                          A12. Mężczyzna

A13. ul. Polna 23, 01-002 Warszawa

A14. 500100200                                       A15. [email protected]

AC.2. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ALBO OPIEKUNA FAKTYCZNEGO

A16. Nowak                                                          A17. Anna

A18. ul. Słoneczna 4, 02-003 Warszawa

AD. POTWIERDZENIE OTRZYMANIA KARTY DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

A19. 2023-10-27 i podpis posiadacza karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, a w przypadku noworodka – jednego z rodziców lub opiekuna prawnego

BA. WYDANIE KARTY W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ/AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ/ PROGRAMÓW ZDROWOTNYCH

BA.1. PODEJRZENIE/ROZPOZNANIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

B1. C50          B2. Rak piersi

BB. DALSZE POSTĘPOWANIE

B3. Dalsze postępowanie:

 skierowanie na diagnostykę wstępną do poradni specjalistycznej w zakresie: Onkologicznej

 skierowanie na diagnostykę pogłębioną do poradni specjalistycznej w zakresie:_______________________________________________________________________

 skierowanie na zabieg diagnostyczno-leczniczy w oddziale:________________________________________________________________________________________

 skierowanie na diagnostykę wstępną przez lekarza udzielającego świadczeń szpitalnych do poradni specjalistycznej w zakresie:________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

BC. ZAKOŃCZENIE ETAPU DIAGNOSTYKI PODSTAWOWEJ

B4. Adam, Nowak, 1234567 i podpis lekarza, który            B5. Przychodnia Zdrowia "Eskulap" i ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa wydał kartę

CA. DIAGNOSTYKA WSTĘPNA

CA.1. INFORMACJA O PIERWSZEJ PORADZIE SPECJALISTYCZNEJ

C1. 2023-11-01        C2. 2023-11-02

CB. WYNIK DIAGNOSTYKI WSTĘPNEJ

C3. C50          C4. Potwierdzony rak piersi

C5. 2023-11-02

CC. DALSZE POSTĘPOWANIE

C6. Dalsze postępowanie:

 skierowanie na diagnostykę pogłębioną w poradni specjalistycznej tej samej specjalności

 skierowanie na diagnostykę pogłębioną w poradni specjalistycznej innej specjalności:___________________________________________________________________

 skierowanie na zabieg diagnostyczno-leczniczy w oddziale:_________________________________________________________________________________________

 zamknięcie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego

CD. ZAKOŃCZENIE ETAPU DIAGNOSTYKI WSTĘPNEJ

C7. Ewa, Kowalska, 7654321 i podpis lekarza, który            C8. Szpital Onkologiczny i ul. Szpitalna 1, 03-004 Warszawa zakończył etap diagnostyki wstępnej

DA. DIAGNOSTYKA POGŁĘBIONA

DA.1. INFORMACJA O PIERWSZEJ PORADZIE SPECJALISTYCZNEJ

D1. 2023-11-15         D2. 2023-11-16

DB. WYNIK DIAGNOSTYKI POGŁĘBIONEJ

D3. C50          D4. Rak piersi - stopień zaawansowania II

D5. 2023-11-16

DC. DALSZE POSTĘPOWANIE

D6. Dalsze postępowanie:

 ustalenie planu leczenia onkologicznego

 zamknięcie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego

DD. ZAKOŃCZENIE ETAPU DIAGNOSTYKI POGŁĘBIONEJ

D7. Jan, Wiśniewski, 9876543 i podpis lekarza, który         D8. Szpital Onkologiczny i ul. Szpitalna 1, 03-004 Warszawa

EA. WYDANIE KARTY W RAMACH LECZENIA SZPITALNEGO/WYNIK ZABIEGU DIAGNOSTYCZNO-LECZNICZEGO

E1. Wydanie karty z powodu zmiany świadczeniodawcy NIE  TAK

E2. 2023-11-20        E3. 2023-11-21

EB. ROZPOZNANIE

E4. C50          E5. Rak piersi - kwalifikacja do leczenia chirurgicznego

EC. DALSZE POSTĘPOWANIE

E6. Dalsze postępowanie:

 ustalenie planu leczenia onkologicznego  zamknięcie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego

ED. POTWIERDZENIE WYSTAWIENIA KARTY DIAGNOSTYKI I LECZENIA ONKOLOGICZNEGO/POTWIERDZENIE WYNIKU ZABIEGU DIAGNOSTYCZNO-LECZNICZEGO

E7. Anna, Zielińska, 8765432 i podpis lekarza prowadzącego    E8. Szpital Chirurgiczny i ul. Skalpelowa 5, 04-005 Warszawa

FA. USTALENIE PLANU LECZENIA

F1. 2023-11-28  F2. 2023-11-29

F3. Szpital Onkologiczny i ul. Szpitalna 1, 03-004 Warszawa

F4. C50          F5. Leczenie chirurgiczne + chemioterapia

F6. Ocena jakości diagnostyki onkologicznej pełna niekompletna

FB. DANE LEKARZY UCZESTNICZĄCYCH W USTALENIU PLANU LECZENIA

F7. Piotr, Malinowski, 4567890

F8. Maria, Kaczmarek, 5678901

F9. Tomasz, Nowakowski, 6789012

FC. KOORDYNATOR LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

F10. Wójcik                                     F11. Katarzyna

F12. 700800900                         F13. [email protected]

FD. PLAN LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

F14. Mastektomia + 6 cykli chemioterapii

FE. DALSZE POSTĘPOWANIE

F15. Dalsze postępowania:

 posiadacz karty diagnostyki i leczenia onkologicznego wymaga leczenia onkologicznego

 posiadacz karty diagnostyki i leczenia onkologicznego nie wymaga leczenia onkologicznego (zamknięcie karty)

HA. PODSUMOWANIE LECZENIA

H1.2024-05-01    H2. 2024-05-02

H3. Leczenie zakończone sukcesem

H4. Zakończenie leczenia onkologicznego na wniosek pacjenta    H5. Krzysztof, Jankowski, 3216549 i podpis lekarza prowadzącego NIE  TAK

HB. INFORMACJE O LEKARZU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

H6. Mazur                                     H7. Robert

H8. Przychodnia "Zdrowie" i ul. Zielona 7, 05-006 Warszawa