Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Klucze: codzienna aktywność, karta oceny, ocena funkcjonalna, potrzeby opiekuńcze, samoobsługa, skala barthel, skierowanie, stan zdrowia, sygnatura, zakład opiekuńczy, świadczeniobiorca

Dokument "Karta oceny świadczeniobiorcy w zakresie codziennej aktywności" zawiera formularz służący ocenie zdolności świadczeniobiorcy do samodzielnej codziennej aktywności. Umożliwia to kompleksową analizę potrzeb i wsparcia niezbędnego w realizacji działań dnia codziennego.

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM¹⁾

Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel²⁾

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy

Anna Kowalska

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

98765432109

Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel

Lp. Czynność³⁾ Wynik⁴⁾

1 Spożywanie posiłków:

0 – nie jest w stanie samodzielnie jeść

5 – potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety

10 – samodzielny, niezależny 10

2 Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:

0 – nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu

5 – większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)

10 – mniejsza pomoc słowna lub fizyczna

15 – samodzielny 15

3 Utrzymywanie higieny osobistej:

0 – potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych

5 – niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) 5

4 Korzystanie z toalety (WC)

0 – zależny

5 – potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam

10 – niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się 10

5 Mycie, kąpiel całego ciała:

0 – zależny

5 – niezależny lub pod prysznicem 5

6 Poruszanie się po powierzchniach płaskich:

0 – nie porusza się lub < 50 m

5 – niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m

10 – spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m

15 – niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m 15

7 Wchodzenie i schodzenie po schodach:

0 – nie jest w stanie

5 – potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie

10 – samodzielny 10

8 Ubieranie się i rozbieranie:

0 – zależny

5 – potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy

10 – niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. 10

9 Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:

0 – nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw

5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 – panuje, utrzymuje stolec 10

10 Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:

0 – nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny

5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)

10 – panuje, utrzymuje mocz 10

Wynik kwalifikacji⁵⁾

lekarz Jan Nowak

12.10.2023, podpis, pieczątka

Wynik oceny stanu zdrowia:

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym¹⁾

lekarz Jan Nowak

podpis

pieczątka

lekarz Jan Nowak

podpis

12.10.2023, pieczątka

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Mahoney FI, Barthel D. "Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel". Maryland State Med Journal 1965; 14:56–61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych.

³⁾ W lp. 1–10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy.

⁴⁾ Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.

⁵⁾ Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.

Podsumowując, karta oceny stanowi ważne narzędzie w procesie oceny i wsparcia świadczeniobiorców w zakresie codziennej aktywności. Kluczowe jest jej rzetelne wypełnienie celem zapewnienia odpowiedniego wsparcia oraz poprawy jakości życia ocenianych osób.