Formularz informacji o pomocy publicznej COVID 19

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną związaną z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz jej skutków

A. Informacje dotyczące podmiotu, A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej któremu ma być udzielona pomoc lub osobowej wnioskującego o pomoc publiczną publiczna¹⁾ w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce²⁾

1. Identyfikator podatkowy 8765432109 podmiotu 1a. Identyfikator podatkowy 9876543210 wspólnika³⁾

2. Jan Kowalski albo Sklep Spożywczy "Jabłuszko" 2a. Anna Nowak albo Kwiaciarnia "Róża"

3. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa zamieszkania albo ul. Polna 2, 00-002 Warszawa 3a. ul. Słoneczna 3, 00-003 Warszawa zamieszkania albo ul. Wiosenna 4, 00-004 Warszawa podmiotu wspólnika

4. Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę⁴⁾ 0123456

5. Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 31 grudnia 2022 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. poz. 1234, z późn. zm.)⁵⁾ 47.11.Z

6. Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz.U.UE.L.187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca

7. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, jest powiązany z innymi przedsiębiorcami tak nie zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) NR 651/2014? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy podać identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców: 1234567890, 0987654321

8. Data 2023-01-15 podmiotu

Strona 1 z 3

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna

1. Czy na dzień 31 grudnia 2022 r.: a) w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki tak nie komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższała 50% wysokości kapitału zarejestrowanego⁶⁾? nie dotyczy b) w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, tak nie wysokość niepokrytych strat przewyższa 25% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki? nie dotyczy c) podmiot spełniał kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie d) w przypadku podmiotu innego niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu tak nie ostatnich 3 lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 3 a stosunek zysku operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1? nie dotyczy

2. Czy na dzień ubiegania się o pomoc jest spełniona jedna z przesłanek, o których mowa w pkt 1? tak nie Jeżeli tak, należy wskazać, która z przesłanek, o których mowa w pkt 1, jest spełniona: 1a) 1b) 1c) 1d)

3. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy, czy na dzień ubiegania się tak nie o pomoc podmiot jest objęty postępowaniem upadłościowym? nie dotyczy

C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc publiczna

1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, prowadzi działalność: a) w sektorze rybołówstwa i akwakultury? tak nie b) w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do tak nie Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? c) w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych tak nie w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

2. Czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na działalność wskazaną w pkt 1 lit. a–c? tak nie

3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lit. a lub b, czy jest zapewniona tak nie rozdzielność rachunkowa⁷⁾ uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy (w jaki sposób)? nie dotyczy

4. W przypadku gdy pomoc ma być udzielona na realizację określonego przedsięwzięcia, należy podać jego opis, lokalizację, planowaną datę jego rozpoczęcia i zakończenia oraz wykaz kosztów kwalifikowanych w PLN i EUR: nie dotyczy

Strona 2 z 3

D. Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej związanej z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków lub na to samo przedsięwzięcie

1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, otrzymał już inną pomoc publiczną związaną tak nie z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków?

2. Jeżeli tak, należy wskazać: a) 10000 PLN pomocy w złotych oraz 2022-03-15 jej otrzymania b) Dotacja bezzwrotna i Przelew otrzymanej pomocy (przykładowo dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, ulga podatkowa) c) Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości oraz ul. Pańska 81, 00-834 Warszawa podmiotu udzielającego pomocy d) Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. z 2020 r. poz. 374)⁸⁾

3. W przypadku gdy wnioskowana pomoc zostanie przeznaczona na przedsięwzięcie, na które podmiot otrzymał już jakąkolwiek inną pomoc publiczną, należy podać opis tego przedsięwzięcia, wykaz kosztów, na które została udzielona pomoc, Ustawa z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, 2022-04-01 udzielenia pomocy, jej 5000 PLN w złotych oraz PARP i ul. Nowa 1, 00-005 Warszawa podmiotu udzielającego

4. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy, czy podmiot otrzymał pomoc na tak nie ratowanie, która nie została spłacona, lub pomoc na restrukturyzację i nadal podlega planowi restrukturyzacji? nie dotyczy

E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Jan Kowalski 123456789 Właściciel 2023-05-20 i podpis

1) W przypadku gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz adres prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imię i nazwisko oraz adres wszystkich wspólników tej spółki.

2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza).

3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.

4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 2 kwietnia 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. poz. 593, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej https://www.gov.pl/.

5) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.

6) Warunek jest spełniony, jeżeli po odjęciu wartości skumulowanych strat od sumy kapitałów o charakterze rezerwowym (takich jak kapitał zapasowy, kapitał rezerwowy oraz kapitał z aktualizacji wyceny) uzyskano wynik ujemny, którego wartość przekracza połowę wartości kapitału zarejestrowanego, tj. akcyjnego lub zakładowego.

7) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 9 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. z 2021 r. poz. 217, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.

8) Należy podać np. przepis ustawy, tytuł rozporządzenia oraz numer decyzji lub umowy, na podstawie których została udzielona pomoc.

Strona 3 z 3