Formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Zdrowia

z dnia 22.03.2024r. (poz. 123)

WZÓR

Formularz Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia

dla inwestycji pozostających bez wpływu na zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej

I. Informacje o inwestycji

1. Podmiot wnioskujący

1. Rodzaj podmiotu wnioskującego

2. Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

3. [email protected]

4. 0000123456

5. 1234567890

6. NIE

7. Wojewoda

2. Siedziba albo adres zamieszkania podmiotu wnioskującego

1. Mazowieckie

2. Warszawski

3. Warszawa

4. Warszawa

5. ul. Kwiatowa

6. 12

7. 12a

8. 00-001

9. Warszawa

3. Typ inwestycji

1. Modernizacja

2. Zakup sprzętu

3. Rozbudowa

4. Przebudowa

5. Modernizacja pracowni RTG

4. Opis inwestycji

1. Ogólne

1. Zakres inwestycji obejmuje modernizację pracowni RTG poprzez wymianę starego aparatu rentgenowskiego na nowy, cyfrowy aparat.

2. Uzasadnienie inwestycji wynika z konieczności zapewnienia pacjentom dostępu do nowoczesnych i bezpiecznych badań diagnostycznych.

3. Obszar oddziaływania inwestycji

1. Polska

2. Mazowieckie

3. Warszawski

4. Warszawa

5. Warszawa

6. Dzielnica Mokotów

4. 01.01.2025r.

5. 31.12.2025r.

2. Miejsce realizacji inwestycji

1. Mazowieckie

2. Warszawski

3. Warszawa

4. Warszawa

5. ul. Kwiatowa

6. 12

7. 12a

8. 00-001

9. Warszawa

3. Źródło finansowania inwestycji

1. Środki własne

2. Kredyt

3. Dotacja

4. Leasing

5. Inne

6. 500 000 zł

4. Inne informacje dotyczące inwestycji (część budowlana inwestycji)

1. Część inwestycji

1. Komórka organizacyjna – medyczna

1. 1

2. 2

3. 100 m2

4. 50 m2

2. Komórka organizacyjna – niemedyczna

1. 20 m2

2. 10 m2

2. Wskaźniki techniczno-ekonomiczne

1. 170 m2

2. 1 (Łp)

3. 2 (Łk)

4. 500 000 zł

5. 2941,18 zł/m2

6. 1,7

7. 2

8. 1

5. Inne informacje dotyczące inwestycji (część zakupowa inwestycji)

1. Aparat RTG

2. Pracownia rentgenowska

3. 1

4. 400 000 zł

5. Cyfrowy aparat RTG z możliwością wykonywania zdjęć w różnych projekcjach.

6. Wysoka rozdzielczość obrazu, niskie dawki promieniowania.

7. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom i personelowi.

8. Analiza rynku aparatów RTG.

9. Ocena efektywności kosztowej.

6. Dane zawarte w Systemie Ewidencji Zasobów Ochrony Zdrowia dotyczące wnioskodawcy

1. 20.03.2024r.

2. TAK

7. Szacunkowa wartość inwestycji w podziale na grupy kosztów (w zł)

1. 400 000

2. 50 000

3. 20 000

4. 10 000

5. 10 000

6. 10 000

7. 0

8. 500 000

5. Wybór zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej i dziedzin medycyny, w których inwestycja będzie realizowana

1. NIE

2. Wybór dziedziny medycyny, w której realizowana będzie inwestycja

1. Radiologia

2. 500 000

3. 100%

4. Modernizacja pracowni RTG.

3. 500 000

4. 100%

II. Kryteria oceny inwestycji

Lp. Kryterium oceny inwestycji Interpretacja i wyjaśnienie znaczenia kryterium oraz sposobu oceny inwestycji Waga kryterium Ocena podmiotu wnioskującego Wynik

Ocena Uzasadnienie kryterium

1 Czy inwestycja wpłynie na poprawę efektów zdrowotnych uzyskiwanych w populacji pacjentów na danym obszarze? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja wpłynie na poprawę jakości diagnostyki, co przełoży się na lepsze leczenie pacjentów. 1,0 8 Inwestycja pozwoli na szybsze i dokładniejsze diagnozowanie chorób.

2 Czy inwestycja wpłynie na poprawę jakości opieki zdrowotnej? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 1) Poprawa jakości diagnostyki. 2) Skrócenie czasu oczekiwania na badania. 3) Zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów. 4) Poprawa komfortu pacjentów. 1,0 9 Inwestycja wpłynie na poprawę jakości diagnostyki i komfortu pacjentów.

3 Czy podmiot posiada akredytację Ministra Zdrowia? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE" (0 pkt). Posiadanie akredytacji Ministra Zdrowia świadczy o wysokim poziomie jakości usług medycznych. 0,4 0 NIE

4 Czy inwestycja wpłynie na poprawę komfortu pacjentów i ich rodzin? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja wpłynie na poprawę komfortu pacjentów poprzez skrócenie czasu oczekiwania na badania i zapewnienie bardziej przyjaznego środowiska. 1,0 7 Nowoczesny sprzęt zapewni większy komfort podczas badań.

5 Czy inwestycja wpłynie na poprawę zapewnienia praw pacjenta? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 1) Prawo do informacji. 2) Prawo do wyboru świadczeniodawcy. 3) Prawo do dokumentacji medycznej. 0,4 6 Inwestycja umożliwi lepsze informowanie pacjentów o ich stanie zdrowia.

6 Czy inwestycja zmniejszy ryzyko zdarzeń epidemiologicznych? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja w nowoczesny sprzęt zmniejszy ryzyko zakażeń. 1,0 8 Cyfrowy aparat RTG minimalizuje ryzyko zakażeń.

7 Czy inwestycja odpowiada trendom demograficznym? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja odpowiada rosnącemu zapotrzebowaniu na usługi radiologiczne. 1,0 9 Inwestycja jest odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie na badania RTG.

8 Czy inwestycja wpłynie na zmniejszenie ogólnych kosztów opieki zdrowotnej na danym obszarze? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1) Zmniejszenie kosztów leczenia powikłań. 2) Skrócenie czasu hospitalizacji. 0,6 6 TAK

9 Czy koszt inwestycji jest uzasadniony w porównaniu do podobnych realizowanych inwestycji albo podobnych zrealizowanych inwestycji? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 0,4 8 TAK

10 Czy inwestycja wpłynie na zmniejszenie obciążeń administracyjnych personelu? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja wpłynie na zmniejszenie obciążeń administracyjnych poprzez automatyzację niektórych procesów. 0,7 7 Automatyzacja procesów zmniejszy obciążenie personelu.

11 Czy inwestycja wpłynie na optymalizację wykorzystania i rozmieszczenia obecnie zatrudnionych w podmiocie osób wykonujących zawód medyczny? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja pozwoli na lepsze wykorzystanie zasobów kadrowych. 0,7 8 Lepsza organizacja pracy dzięki nowemu sprzętowi.

12 Czy inwestycja wpłynie na ergonomię pracy osób wykonujących zawód medyczny? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Nowy sprzęt jest bardziej ergonomiczny i bezpieczniejszy dla personelu. 0,4 6 Nowy sprzęt poprawi komfort pracy personelu.

13 Czy inwestycja służy poprawie infrastruktury telekomunikacyjnej podmiotu? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 0,5 10 TAK

14 Czy inwestycja pozwoli obniżyć koszty operacyjne podmiotu medycznego? Możliwe odpowiedzi to "TAK" (10 pkt) albo "NIE" (0 pkt). 1,0 7 TAK

15 Czy inwestycja wynika z konieczności dostosowania do obowiązujących przepisów prawa? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1,0 10 TAK

16 Czy inwestycja będzie poprawiała energooszczędność i sprzyjała rozwiązaniom proekologicznym? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Nowy sprzęt jest bardziej energooszczędny. 0,7 8 Nowy aparat zużywa mniej energii.

17 Jaki czas przewidziany jest na inwestycję? Współczynnik Punkt wypełniany automatycznie 12 miesięcy – 6%

18 Czy inwestycja wpłynie na podniesienie kwalifikacji osób wykonujących zawód medyczny? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Personel zostanie przeszkolony z obsługi nowego sprzętu. 0,2 6 Szkolenia dla personelu.

19 Czy inwestycja odpowiada mapie potrzeb zdrowotnych? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1,0 10 TAK

20 Czy inwestycja odpowiada krajowemu lub wojewódzkiemu planowi transformacji? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1,0 10 TAK

21 Czy inwestycja wpłynie na czas oczekiwania na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Skrócenie czasu oczekiwania na badania RTG. 0,5 8 Szybsza diagnostyka.

22 Czy inwestycja wpłynie na skrócenie czasu realizacji świadczenia opieki zdrowotnej? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 0,3 7 Szybsze wykonywanie badań.

23 Czy inwestycja wpisuje się w rekomendacje towarzystw naukowych polskich lub zagranicznych dotyczących rozwoju danej dziedziny medycyny, której dotyczy planowana inwestycja? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. Inwestycja jest zgodna z rekomendacjami towarzystw naukowych. 0,2 8 Zgodność z rekomendacjami.

24 Czy inwestycja służyć będzie przesunięciu ciężaru z leczenia szpitalnego na AOS? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 1,0 5 Nie dotyczy.

25 Czy inwestycja jest obarczona ryzykiem nieuzyskania finansowania ze środków publicznych dla udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 1,0 2 Niskie ryzyko.

26 Czy inwestycja dotyczy profilu, w ramach którego podmiot jest wpisany do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1,0 10 TAK

27 Czy inwestycja jest obarczona ryzykiem niewykorzystania po jej zakończeniu? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 1,0 2 Niskie ryzyko.

28 Czy inwestycja jest obarczona ryzykiem niezapewnienia odpowiednich zasobów kadrowych? Ocena od 0 pkt do 10 pkt. 0,7 2 Zapewniono odpowiednie zasoby kadrowe.

29 Czy inwestycja obejmuje wymianę wyrobów medycznych, których zalecany czas eksploatacji został przekroczony? Możliwe odpowiedzi to „TAK” (10 pkt) albo „NIE” (0 pkt). 1,0 10 TAK

III. Całkowity wynik punktowy

150

IV. Oświadczenie

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

V. Inne

1. Wojewoda Mazowiecki

2. WNI/2024/0001

3. 100 zł

4. Załączone pełnomocnictwo

5. Załącznik nr 1 - Analiza rynku

6. Podpis elektroniczny

7. 22.04.2024r.

Instrukcja wypełniania wniosku

Uwaga ogólna:

Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

I. INFORMACJE O INWESTYCJI

Część 1. Podmiot wnioskujący:

Należy wpisać nazwę podmiotu wnioskującego.

Należy wpisać adres e-mail podmiotu wnioskującego.

Należy wpisać numer KRS podmiotu wnioskującego.

Należy wpisać numer NIP podmiotu wnioskującego.

Należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE".

Należy wybrać odpowiedni organ z listy rozwijanej.

Część 2. Siedziba albo adres zamieszkania podmiotu wnioskującego:

Należy wpisać dane adresowe podmiotu wnioskującego.

Część 3. Typ inwestycji:

Należy wybrać odpowiedni typ inwestycji z listy rozwijanej.

Należy opisać typ inwestycji.

Część 4. Opis inwestycji:

Należy opisać zakres inwestycji.

Należy uzasadnić celowość inwestycji.

Należy określić obszar oddziaływania inwestycji.

Należy podać przewidywany termin rozpoczęcia inwestycji.

Należy podać przewidywany termin zakończenia inwestycji.

Należy określić źródło finansowania inwestycji.

Należy podać kwotę dofinansowania.

Część 5. Wybór zakresu udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej i dziedzin medycyny, w których inwestycja będzie realizowana:

Należy zaznaczyć "TAK" lub "NIE".

Należy wybrać dziedzinę medycyny, w której realizowana będzie inwestycja.

Należy podać kwotę przeznaczoną na daną dziedzinę medycyny.

II. KRYTERIA OCENY INWESTYCJI

Należy ocenić inwestycję w skali od 0 do 10 punktów, uzasadniając przyznaną ocenę.

III. CAŁKOWITY WYNIK PUNKTOWY

Pole wypełniane automatycznie.

IV. OŚWIADCZENIE

Należy złożyć oświadczenie o zgodności danych zawartych we wniosku ze stanem faktycznym.

V. INNE

Pole wypełniane automatycznie.