Formularz Pokwitowania Odbioru Odpadów ze Statku

z dnia 2023-10-26 (poz. 1234/2023)

WZÓR

Formularz pokwitowania odbioru odpadów ze statku

Wyznaczony przedstawiciel podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15.06.2002 o portowych urządzeniach do odbioru odpadów ze statków (Dz. U. poz. 1234/2002), przekazuje poniższy formularz kapitanowi statku, który odprowadził odpady ze statku zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 21.12.2000 o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. z 2001 poz. 543 oraz z 2003 poz. 1234).

(The designated representative of entity mentioned in Article 7 par. 2 of the Law of 15.06.2002 on port reception facilities for the delivery of waste from ships (Journal of Laws 2002 item 1234) shall provide the following form to the master of a ship that has delivered waste in accordance with Article 10 of the Law of 21.12.2000 on the prevention of sea pollution from ships (Journal of Laws 2001 item 543 and 2003 item 1234))

Formularz ten należy zachować na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, książką zapisów ładunkowych, książką zapisów postępowania z odpadami lub planem postępowania z odpadami zgodnie z wymogami konwencji MARPOL.

(This form shall be retained on board the ship along with the appropriate Oil Record Book, Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the MARPOL Convention)

1. PORTOWE URZĄDZENIA DO ODBIORU ODPADÓW ZE STATKÓW I DANE DOTYCZĄCE PORTU LUB PRZYSTANI MORSKIEJ (PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS)

1.1. Lokalizacja/nazwa terminalu:

(Location/terminal name) Gdańsk, ul. Portowa 1

1.2. Dostawca (dostawcy) portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statku:

(Port reception facility provider(s)) "Czysty Port" Sp. z o.o.

1.3. Podmiot świadczący (podmioty świadczące) usługi przetwarzania – jeżeli inne niż powyżej:

(Treatment facility provider(s) – if different from above) "Eko-Przetwarzanie" S.A.

1.4. Data i czas odprowadzenia odpadów od: do:

(Waste delivery date and time from: to:) 2023-10-25 10:00 2023-10-25 12:00

2. DANE DOTYCZĄCE STATKU (SHIP PARTICULARS)

2.1. Nazwa statku: 2.5. Właściciel lub operator:

(Name of the ship) "Oceaniczny Wiatr"

(Owner or operator) "Ocean Lines" Ltd.

2.2. Numer IMO: 2.6. Numery lub litery identyfikacyjne:

(IMO number) 9876543

(Distinctive number or letters) ABC1234

Numer MMSI (identyfikator morskiej służby

ruchomej):

(MMSI (Maritime Mobile Service Identity)

number) 234567890

2.3. Pojemność brutto: 2.7. Państwo bandery:

(Gross tonnage) 50000

(Flag State) Panama

2.4. Rodzaj statku:  Tankowiec  Chemikaliowiec  Masowiec  Kontenerowiec

(Type of ship) (Oil tanker) (Chemical tanker) (Bulk carrier) (Container)

 Inny statek  Statek pasa-  Statek ro-ro  Inny (proszę

towarowy żerski określić)

(Other cargo (Passenger (Ro-ro) (Other (specify))

ship) ship)

3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPROWADZONYCH ODPADÓW ZE STATKÓW (TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED FROM SHIPS)

Konwencja MARPOL Ilość (m3) Konwencja MARPOL Ilość (m3)

Załącznik I – Oleje (Quantity Załącznik V – Odpady (Quantity

(MARPOL Annex I – Oil) (m3)) 2.5 (MARPOL Annex V – Garbage) (m3)) 10

Zaolejone wody zęzowe A. Tworzywa sztuczne

(Oily bilge water) (Plastics)

Pozostałości olejowe (szlam) B. Odpady produktów

(Oily residues (sludge)) spożywczych

(Food waste)

Zaolejone wody po myciu

zbiorników C. Odpady komunalne (np.

(Oily tank washings) wyroby z papieru, szmaty, szkło,

metal, butelki, porcelana stołowa

itp.)

Brudny balast (Domestic waste (e.g. paper

(Dirty ballast water) products, rags, glass, metal,

bottles, crockery, etc.))

Osad i szlam po czyszczeniu

zbiorników

(Sediment and sludge from tank D. Olej spożywczy

cleaning) (Cooking oil)

Inne (proszę określić) E. Popioły ze spalarek

(Other (please specify)) Zużyte filtry

(Incinerator ashes)

Konwencja MARPOL Ilość (m3)/ F. Odpady eksploatacyjne

Załącznik II – Szkodliwe Nazwa1)

substancje ciekłe (Quantity

(MARPOL Annex II – Noxious (m3)/

(Operational waste)

Liquid Substances (NLS)) Name1)) 1 / Benzen

G. Zwłoki zwierzęce

(Animal carcass(es))

Substancja kategorii X H. Narzędzia połowowe

(Category X substance) (Fishing gear)

1)

Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.

(Indicate the proper shipping name of the NLS involved).

Substancja kategorii Y I. Odpady elektroniczne

(Category Y substance) (E-waste)

J. Pozostałości ładunku

(szkodliwe dla środowiska

morskiego)2)

(Cargo residues (Harmful to the

Marine Environment – HME))2)

K. Pozostałości ładunku

(nieszkodliwe dla środowiska

morskiego)2)

(Cargo residues (non-HME))2)

Konwencja MARPOL Ilość (m3)

Załącznik VI – Związane (Quantity

z zanieczyszczaniem powietrza (m3)) 0.5

(MARPOL Annex VI – Air

Pollution related)

Substancja kategorii Z

(Category Z substance)

IS – inne substancje

(OS – other substance)

Konwencja MARPOL Ilość (m3)

Załącznik IV – Ścieki (Quantity

(MARPOL Annex IV – Sewage) (m3)) 5

Substancje zubożające warstwę

ozonową i urządzenia zawierające

takie substancje3)

(Ozone-depleting substances and

equipment containing such

substances)3)

Pozostałości z oczyszczania

spalin

(Exhaust gas-cleaning residues)

Inne odpady nieujęte Ilość (m3)

w konwencji MARPOL (Quantity

(Other waste, not covered by (m3)) 1

MARPOL Convention)

Biernie poławiane odpady

(Passively fished waste)

2)

Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.

(Indicate the proper shipping name of the dry cargo).

3)

Wynikające z normalnych czynności konserwacyjnych na pokładzie.

(Arising from normal maintenance activities on board).