Protokół kontroli przewozu drogowego towarów niebezpiecznych

WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

Część A. WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE DROGOWYM

TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH

PROTOKÓŁ KONTROLI w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych

Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 23 kwietnia 2012 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1202, z późn. zm.)

nr protokołu kontroli: 1234/2023 data i godzina rozpoczęcia kontroli: 2023-10-27 10:00 miejsce przeprowadzenia kontroli: Warszawa, ul. Marszałkowska 1

miejsce zatrzymania: Warszawa, ul. Marszałkowska 1 kategoria drogi:1)

Transport Sp. z o.o./Kowalski podmiotu wykonującego przewóz: Kowalski Warszawa, ul. Polna 1 podmiotu wykonującego przewóz: Warszawa, ul. Polna 1

nr zezwolenia: 5678/2023 NIP: 123-456-78-90 kraj: Polska nr licencji/zaświadczenia*

Imię i Nazwisko kierowcy: Jan Kowalski Adres kierowcy: Kraków, ul. Kwiatowa 2 PESEL:2) nazwa dokumentu tożsamości: Dowód osobisty mandat karny: …... szt. seria i numer: ABC 123456 seria i numer mandatu karnego: 9876/2023 nazwa organu wydającego: Wydział Komunikacji

obywatelstwo: Polska

Imię i Nazwisko kierowcy: Adam Nowak Adres kierowcy: Wrocław, ul. Słoneczna 3 PESEL:2) nazwa dokumentu tożsamości: Dowód osobisty mandat karny: …... szt. seria i numer: DEF 789012 seria i numer mandatu karnego: 5432/2023 nazwa organu wydającego: Wydział Komunikacji

obywatelstwo: Polska

POJAZD SILNIKOWY PRZYCZEPA PRZYCZEPA 2 (NACZEPA) 1

nr rejestracyjny: WA 12345 marka: VOLVO kategoria:3) dmc [kg]: 24000 dopuszczalna ładowność [kg]: 12000 masa bez ładunku [kg]: 12000 data pierwszej rejestracji: 2020-05-10 Imię i Nazwisko (Firma/Nazwisko) właściciela pojazdu silnikowego: Jan Kowalski Adres właściciela pojazdu silnikowego: Warszawa, ul. Polna 1

miejsce rozpoczęcia przewozu: Berlin miejsce zakończenia przewozu (docelowe): Warszawa

rodzaj przewozu:4) rodzaj transportu:5)

Imię, Nazwisko (Firma/Nazwisko) i Adres załadowcy: Anna Nowak Berlin, ul. Niemiecka 1

Imię, Nazwisko (Firma/Nazwisko) i Adres nadawcy: Piotr Wiśniewski Berlin, ul. Niemiecka 1 naruszenia: tak nie

Imię, Nazwisko (Firma/Nazwisko) i Adres odbiorcy: Maria Kowalska Warszawa, ul. Polna 1 naruszenia: tak nie

wypis z licencji * skontrolowane

wypis z zezwolenia* wypis z zaświadczenia na przewozy na potrzeby własne*

naruszenia: tak nie liczba stwierdzonych naruszeń: |_|_2_|

W przypadku stwierdzenia naruszenia jego opis znajduje się w załączniku do niniejszego protokołu.

Do protokołu kontroli kierowca wnosi zastrzeżenia/nie wnosi zastrzeżeń:* …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

Niniejszy protokół sporządzono w dwóch/trzech* jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano kierowcy.

………………………………………. ……….…………………………………… (podpis z podaniem Imię i Nazwisko oraz stanowiska służbowego (podpis kierowcy) osoby przeprowadzającej kontrolę)

Uwagi do protokołu, w tym dotyczące odmowy podpisania protokołu, omówienie przyczyn, dla których odmówiono podpisania protokołu:

odmowa przyjęcia mandatu karnego przez kierowcę zatrzymano dowód rejestracyjny: pojazdu silnikowego przyczepy (naczepy) usunięto pojazd na parking strzeżony kaucję w wysokości 1000 zł (słownie tysiąc złotych) pobrano w gotówce/uiszczono kartą płatniczą* kaucję w wysokości 1000 zł (słownie tysiąc złotych) należy wpłacić na rachunek bankowy nr 12 3456 7890 1234 5678 9012 34*

..……………………………………..