Formularz Przyjęcia Odpadów Metali

FORMULARZ PRZYJĘCIA ODPADÓW METALI:1)

Nr formularza: 2023/10/27-001

Osoba przekazująca odpady

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Adres: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

Numer dowodu osobistego lub innego dowodu tożsa- mości ABC123456

Pesel: 90010112345

Nazwa i adres siedziby przedsiębiorcy przekazującego odpady:2) Firma "Kowalski i Synowie" ul. Słoneczna 2, 11-111 Słoneczne

Przekazanie odpadów

Data przyjęcia odpadów: 27.10.2023

Źródło pochodzenia odpadów:3) Gospodarstwo domowe - wymiana instalacji CO

Rodzaj produktu, z którego powstały odpady:4) Stare rury miedziane

Kod odpadów:5) 17 04 05

Rodzaj odpadów: Metale żelazne

Masa odpadów (Mg):6) 0,025

Wartość odpadów:7) 15,00 zł

Posiadacz odpadów przyjmujący Data i podpis przyjmującego odpa- Podpis osoby przekazującej odpa- odpady (imię i nazwisko lub nazwa): dy: 27.10.2023 (podpis nieczytelny) dy: (podpis nieczytelny)

"Złom-Metal" Sp. z o.o.

Objaśnienia:

1) Formularz wypełnia posiadacz odpadów prowadzący punkt zbierania odpadów metali w dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla przekazującego i przyjmującego odpady.

2) Wypełniać tylko w przypadku, gdy osoba działa w imieniu przedsiębiorcy.

3) Miejsce wytworzenia lub pozyskania odpadów (np. gospodarstwo domowe – lodówka, rozbiórka obiektu).

4) W przypadku przyjmowania przez posiadacza odpadów prowadzącego punkt zbierania odpadów metali od innego posiadacza odpadów prowadzącego punkt zbierania metali należy podać kody odpadów zmieszanych metali.

5) Zgodnie z katalogiem odpadów zawartym w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).

6) Z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku – w przypadku ilości poniżej 1 kg należy zwiększyć dokładność do czwartego miejsca po przecinku.

7) Kwota do zapłacenia posiadaczowi przekazującemu odpady (wartość odpadów = cena za 1 Mg x masa towaru) – wypełnienie tego pola nie jest obligatoryjne.