Formularz przekazywania informacji o infrastrukturze technicznej i kanale technologicznym

Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji

z dnia 22.03.2024 (Dz. U. poz. 543)

Załącznik nr 1

FORMULARZ SŁUŻĄCY DO PRZEKAZYWANIA INFORMACJI, O KTÓRYCH MOWA W § 2 ROZPORZĄDZENIA^{1), 2)}

¹⁾ Formularz wypełnia się osobno dla każdego elementu:

    1) infrastruktury technicznej lub

    2) kanału technologicznego.

²⁾ W przypadku aktualizacji informacji wypełnia się wszystkie pola formularza. Jeżeli podmiot przekazujący informacje przestał dysponować elementem infrastruktury technicznej lub kanału technologicznego, odnośnie do którego wcześniej przekazał informacje (np. z powodu jego zniszczenia, likwidacji albo zbycia), wypełnia się tylko pole 1 „Identyfikator elementu infrastruktury technicznej lub kanału technologicznego” w odpowiednio II, III albo IV części formularza, dodaje po identyfikatorze wyrazy „do wykreślenia” i pozostawia pozostałe pola niewypełnione.

–2–

Część I.A. Dane kontaktowe podmiotu uprawnionego do kontaktu w sprawie umożliwienia faktycznego dostępu do elementu infrastruktury technicznej lub kanału technologicznego³⁾

Kod pola                         Nazwa pola                                Sposób określania wartości pól                        Objaśnienia sposobu wypełniania pól

Z1.IA.1.                        Nazwa podmiotu                  litery duże i małe, liczby oraz znaki specjalne (np. –)       Zgodne z nazwą podmiotu uprawnionego

Z1.IA.2.1.                Dane adresowe kod SIMC⁴⁾         cyfry                                    Kod SIMC zgodny z TERYT⁵⁾, składający się z 7 cyfr

Z1.IA.2.2.                          miejscowość                    litery duże i małe oraz znaki specjalne (np. –)           Zgodna z nazwą w TERYT

Z1.IA.2.3.                          kod pocztowy                 cyfry                                    Kod pocztowy podaje się w formacie DD-DDD, gdzie „D” to cyfra, zgodny z PNA⁶⁾ budynku

Z1.IA.2.4.                          kod ULIC                  cyfry                                    Kod ULIC zgodny z TERYT, składający się z 5 cyfr

Z1.IA.2.5.                          ulica                   litery duże i małe, cyfry oraz znaki specjalne (np. –)       Zgodna z nazwą w TERYT. W przypadku budynków, budowli lub nieruchomości bez przyporządkowanej nazwy ulicy pole należy pozostawić niewypełnione.

Z1.IA.2.6.                          numer porządkowy       cyfry, litery duże lub małe, znaki specjalne (np. /, .)     12A

Z1.IA.2.7.                          oznaczenie lokalu      cyfry, litery duże lub małe, znaki specjalne (np. /, .)     1/2

Jeśli budynki, budowle lub nieruchomości wolnostojące nie mają przyporządkowanych oznaczeń lokali albo jeśli cały budynek, cała budowla lub cała nieruchomość są użytkowane wyłącznie przez podmiot, pole należy pozostawić niewypełnione.

Z1.IA.3.                       numer telefonu             cyfry                                  555-123-456

Z1.IA.4.                      adres poczty elektronicznej   cyfry, litery duże lub małe, znaki specjalne (np. @ ,, – .)   [email protected]

³⁾ Część I.A. wypełnia podmiot (w tym zarządca drogi) w przypadkach innych niż przekazywanie informacji o decyzji, o której mowa w art. 29 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1693, z późn. zm.).

⁴⁾ System identyfikatorów i nazw miejscowości.

⁵⁾ Krajowy rejestr urzędowy podziału terytorialnego kraju.

⁶⁾ Pocztowy numer adresowy.