Formularz opłaty koncesyjnej

FORMULARZ W SPRAWIE OPŁATY KONCESYJNEJ

Podstawa prawna: art. 34 ust. 4 ustawy z dnia 29 kwietnia 2004 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn.zm.).

Składający: Przedsiębiorstwo energetyczne, któremu została udzielona koncesja.

Termin składania: Do 15 kwietnia roku następującego po roku powstania obowiązku wniesienia opłaty.

Otrzymuje: Prezes Urzędu Regulacji Energetyk.

Dane identyfikacyjne koncesjonariusza                                                                        Nazwa koncesjonariusza

NIP: 8765432109

Energetyczne Rozwiązania Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

ROZLICZENIE PRZYCHODU OSIĄGNIĘTEGO W ROKU 2022

Formularz należy wypełnić oddzielnie dla każdej posiadanej koncesji

Data

wydania

              Numer

koncesji: 12.05.2020

              koncesji: DKE/2020/1234

Rodzaj działalności

objętej koncesją:

1. Przychody z działalności objętej koncesją osiągnięte w roku 2022 (w pełnych złotych)                                                         15000000 PLN

2. Współczynnik należnej opłaty (0,0003 lub 0,0005 lub zw - w przypadku zwolnienia)                                                    0,0003

3. Kwota opłaty wynikająca z wyliczenia (poz.1 x poz. 2)                                                                     4500 PLN

4. Opłata należna (w pełnych złotych, nie może być mniejsza niż 1.000 zł oraz większa niż 2.500.000 zł.

W przypadku zwolnienia opłata wynosi 0 zł)                                                              4500 PLN

5. Kwota odsetek za zwłokę (odsetki od zaległości podatkowych w zaokrągleniu do pełnych złotych)                            0 PLN

6. Razem do zapłaty (poz. 4 + poz. 5)                                                                 4500 PLN

7. Inne informacje istotne w sprawie*: _________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Sporządził: Jan Kowalski Tel.: 123456789 e-mail:123456789

______________________________, dnia          15.03.2023

ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto

(Pieczęć firmowa)**                                       (Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Koncesjonariusza)

* w tym, w przypadku zwolnienia z opłaty, należy wskazać podstawę prawną zwolnienia,

** dotyczy formularza składanego w postaci papierowej.