Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

 

A. Wnioskodawca

 

a) Dane Wnioskodawcy

Nazwa Zakład Produkcji Spożywczej "Smakosz"

Imię Jan Nazwisko Kowalski

 

Wniosek składany przez pełnomocnika

 

b) Dane Pełnomocnika

Imię Anna Nazwisko Nowak

 

c) Adres/siedziba

Państwo Polska Miejscowość Warszawa

Województwo Mazowieckie Ulica ul. Polna

Powiat Warszawski Kod pocztowy 00-001

Gmina Warszawa Nr budynku/lokalu 12/14

 

d) Adres do korespondencji /Adres Pełnomocnika

Państwo Polska Miejscowość Kraków

Województwo Małopolskie Ulica ul. Kwiatowa

Powiat Krakowski Kod pocztowy 30-001

Gmina Kraków Nr budynku/lokalu 5/7

 

Rezygnacja z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej

 

e) Dane kontaktowe*

Nr telefonu 123-456-789

 

B. Informacje o przedsięwzięciu

 

a) Nazwa planowanego przedsięwzięcia "Budowa nowego zakładu produkcyjnego"

 

b) Decyzje, których wydanie jestpoprzedzane uzyskaniem decyzji ośrodowiskowych uwarunkowaniach GN-5543/21

 

c) Współfinansowanie

Jeżeli przedsięwzięcie jestwspółfinansowane lub przewidywane jestubieganie się o środki z funduszystrukturalnych lub Funduszu Spójności UniiEuropejskiej - należy podać nazwęProgramu Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko

d) Charakterystyka przedsięwzięcia

 

Strona 1 z 4

 

Klasyfikacja przedsięwzięcia wedługrozporządzenia Rady Ministrów z dnia9 listopada 2010 r. w sprawieprzedsięwzięć mogących znaczącooddziaływać na środowisko przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na §2 środowisko przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na §3 środowisko

Opis przedsięwzięcia, w tymcharakterystyczne parametryprzedsięwzięcia (np. długość, wysokość,powierzchnia, moc, wielkość wydobycia) Budowa hali produkcyjnej o powierzchni 2000 m2, wysokość 10m, wraz z niezbędną infrastrukturą.

 

e) Lokalizacja przedsięwzięcia

Czy przedsięwzięcie obejmie więcej niżkilka gmin? TAK NIE

W przypadku przedsięwzięć zlokalizowanych na obszarze obejmującym nie mniej niż dziesięć działek ewidencyjnych, podanie ulicy, numerów ksiąg wieczystych oraz numerówewidencyjnych działek nie jest wymagane

Województwo Mazowieckie Powiat, gmina Warszawski, Warszawa

Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 02-222

Ulica ul. Przemysłowa Nr księgi wieczystej WA1M/00000000/1

Nr ewidencyjny działki 123/4

1.

Obszary chronione, na terenie których planowane jest dane przedsięwzięcie (wymienić jeśli występują) Brak

Województwo - Powiat, gmina -

Miejscowość - Kod pocztowy -

Ulica - Nr księgi wieczystej -

Nr ewidencyjny działki -

2.

Strona 2 z 4

2.

Obszary chronione, na terenie których planowane jest dane przedsięwzięcie (wymienić jeśli występują) -

Województwo - Powiat, gmina -

Miejscowość - Kod pocztowy -

Ulica - Nr księgi wieczystej -

Nr ewidencyjny działki -

3.

Obszary chronione, na terenie których planowane jest dane przedsięwzięcie (wymienić jeśli występują) -

…

C. Załączniki

Wniosek o ustalenie zakresu raportu

Karta infromacyjna przedsięwzięcia

Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko

Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej

Mapa z zaznaczonym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie

Mapa sytuacyjno-wysokościowa

Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

Informacja z urzędu miasta lub gminy o braku planu zagospodarowania na obszarze planowanego przedsięwzięcia

Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków

Wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów

Analiza kosztów i korzyści

Dokument stanowiący podstawę do zwolnienia wnioskodawcy z opłaty skarbowej

Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Pełnomocnictwo

Strona 3 z 4

Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo

Inne załączniki

D. *Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w zakresie danych kontaktowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie danych kontaktowych, w celu informowania mnie o stanie realizacji złożonego przeze mnie wniosku.

Jednocześnie oświadczam, że mam świadomość, że podanie tych danych jest dobrowolne, a zgodę na ich przetwarzanie mogę wycofać w każdym czasie.

Zgodnie z art. 14a ustawy z dnia z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego dokumenty elektroniczne opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym ze wskazaniem w treści pisma osoby opatrującej pismo podpisem.

Strona 4 z 4