Wywiad zawodowy

OL-10

WYWIAD ZAWODOWY

 

Pieczęć zakładu pracy

Instrukcja wypełniania

Ten formularz wypełnia zakład pracy, w którym ostatnio pracowałeś.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

 

Dane pracownika

85031205487

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Jeśli pracownik nie ma numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu oraz datę

urodzenia

ABC123456

12 / 03 / 1985

ANNA

KOWALSKA

Wykształcenie pracownika

zasadnicze

podstawowe gimnazjum średnie techniczne średnie zawodowe

zawodowe

wyższe

ogólnokształcące wyższe studia podyplomowe

licencjat

Zawód wyuczony

Technik informatyk

Ostatnio wykonywana praca

Rodzaj ostatnio wykonywanej pracy:

Specjalista ds. IT

Od kiedy pracownik wykonuje

ten rodzaj pracy:

01.06.2020

Praca jest zgodna z kwalifikacjami

TAK NIE

pracownika:

Ogólna charakterystyka pracy na ostatnio zajmowanym stanowisku

Praca z przewagą wysiłku: umysłowego fizycznego

w pełnym w niepełnym

Praca: wymiarze czasie pracy siedząca przeważnie siedząca

czasu pracy

bardzo ciężka ciężka średnio-ciężka lekka

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2

OL-10

Praca wymagająca:

sprawności dłuższego wymuszonej podnoszenia,

obu rąk chodzenia schylania się noszenia ciężarów

przebywania rytmu rytmu wymuszonego

na wysokości zmianowego (akord, praca przy taśmie wyjazdów w teren

produkcyjnej itp.)

w narażeniu na szczególne

Praca: samodzielna wymagająca szczególnej koncentracji

obciążenia psychiczne

dobrej ostrości wysiłku inne

Praca wymagająca: dobrego słuchu

wzroku głosowego (podaj jakie):

 

Warunki pracy

Praca: wewnątrz pomieszczenia na zewnątrz budynku inne (podaj jakie):

klimatyzowane pomieszczenie

Czynniki szkodliwe związane ze środowiskiem pracy:

Mikroklimat: zimny gorący zmienny wilgoć pyły

pary i gazy inne wpływy

drażniące środki drażniące

hałas wibracja skórę

środowiska

(podaj jakie):

01.03.2023

Data:

badania okresowego:

01 / 03 / 2024

Okres ważności badania okresowego:

Dodatkowe informacje

 

Podpis i pieczęć inspektora BHP Podpis i pieczęć pracodawcy

24 / 05 / 2023

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie

internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2923/21 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2