Orzeczenie lekarskie o możliwości dysponowania bronią

Załącznik nr 3

WZÓR

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

OrZECZENIE LEKArSKIE nr 1234/2023

Na podstawie badania lekarskiego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 1 i 2 w związku z art. 15f ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2020 r. poz. 955)

stwierdzam, że:

Pan

Jan Kowalski

(Jan Kowalski)

numer 90010112345

zamieszkały

ul. Słoneczna 23, 10-001 Olsztyn

1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji i może dysponować bronią;

ul. Słoneczna 23, 10-001 Olsztyn, 20.10.2023

Anna Nowak

(podpis i oznaczenie lekarza upoważnionego)

Pouczenie:

1. Wnoszenie odwołania:

1) odwołanie od orzeczenia lekarskiego wnosi się na piśmie;

2) odwołanie przysługuje osobom, o których mowa w art. 15 ust. 3, 4 i 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji, oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;

3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy,

b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,

c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;

4) lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;

5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania;

6) koszty badania lekarskiego ponosi odwołujący się.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.

****) Oznaczenie lekarza upoważnionego obejmuje imię i nazwisko lekarza, numer wpisu do rejestru lekarzy upoważnionych prowadzonego przez komendanta wojewódzkiego Policji oraz numer prawa wykonywania zawodu oraz może być naniesione w formie pieczątki, naklejki albo nadruku.