Orzeczenie lekarskie o zdolności do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej

SECURITAS POLSKA Sp. z o.o.

ORZECZENIE LEKARSKIE nr.... / 2023-10-26

Na podstawie art. 32 pkt 3 / art. 33 ust. 1 / art. 33a ust. 3*) w związku z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia

stwierdzam, że:

Jan Kowalski

92051012345

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

1) posiada zdolność fizyczną i psychiczną do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej*);

2) nie posiada zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań pracownika ochrony fizycznej*).

Termin następnego badania lekarskiego 2024-10-26

Warszawa, 26.10.2023 Anna Nowak

  (podpis i pieczęć uprawnionego lekarza)

Pouczenie***):

1. Wnoszenie odwołania:

1) odwołanie od orzeczenia lekarskiego wnosi się na piśmie;

2) odwołanie przysługuje osobie ubiegającej się o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej lub posiadającej taki wpis, pracodawcy oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;

3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

    a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – jednostka o wyższym poziomie referencyjnym,

    b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,

    c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;

4) lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań oraz oświadczeniem lub dokumentacją, o których mowa w art. 33 ust. 2 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia, do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;

5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.