Orzeczenie lekarskie o zdolności do wykonywania usług detektywistycznych

(Centrum Medyczne "Zdrowie" ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 22 123 45 67 1234567890 9876543210)

ORZECZENIE LEKARSKIECMD/001/202424.05.2024

W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego oraz po uwzględnieniu opinii psychologa, na podstawie § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wydanie albo posiadających licencję detektywa (Dz. U. poz. 1511, z późn. zm.) stwierdzam, że

Jan Kowalski

80010100000

ul. Słoneczna 23/4, 01-001 Warszawa

1) posiada zdolność psychiczną do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2); 2) nie posiada zdolności psychicznej do wykonywania czynności w zakresie usług detektywistycznych2).

Termin następnego badania: 24.05.2026

ul. Polna 4, 02-002 Warszawa(Anna Nowak)(24.05.2024)

______________________________________________

1) Pieczęć lub nadruk obejmują: Centrum Medyczne "Zdrowie", ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 22 123 45 67, 1234567890 i 9876543210 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Pieczęć lub nadruk obejmują: Anna Nowak, specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza.

Pouczenie:

Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na ul. Słoneczna 23/4, 01-001 Warszawa osoby badanej przysługuje prawo wniesienia odwołania wraz z uzasadnieniem do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku gdy orzeczenie zostało wydane przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy – do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy w Warszawie. Odwołanie składa się w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał niniejsze orzeczenie.